“Razbijanje” s ukidanjem opijata i njegovim posljedicama

Pozitivno. To štedi vrijeme i omogućuje komunikaciju s dobrim stručnjacima.

Pozitivno. Koristim medicinske usluge na internetu

Negativno. Potrebno je primiti i pregledati puno radno vrijeme.

Negativno. To je nedjelotvorno

Pozitivno. Međutim, samo vas moj liječnik treba savjetovati.

Materijali na ovim stranicama su verificirane informacije od stručnjaka iz različitih područja medicine i namijenjeni su isključivo u obrazovne i informativne svrhe. Stranica ne pruža medicinske savjete i usluge za dijagnosticiranje i liječenje bolesti. Preporuke i mišljenja stručnjaka, objavljena na stranicama portala, ne zamjenjuju kvalificiranu medicinsku skrb. Moguće su kontraindikacije. Obratite se svom liječniku.

NAPOMENA POGREŠKA u tekstu? Odaberite ga mišem i pritisnite Ctrl + Enter! HVALA!

liječenje

Suočavanje s akutnim pojavama predoziranja i povlačenja opijata vrlo je jednostavno, ali liječenje pacijenta koji dugo pati od ovisnosti o opijatima težak je problem.

Liječenje akutnog predoziranja opijatima

Predoziranje opijatima je kritično zdravstveno stanje karakterizirano respiratornom depresijom, miozom i komom. Pacijent s teškom intoksikacijom ima tešku bradikardiju i (ili) hipotenziju. Disforija, napadaji, agitacija ili tremor mogu biti uzrokovani predoziranjem meridina, propoksifena ili opijatnog agonista / antagonista. Osim podržavanja respiratorne funkcije, nalokson po dozi je izbor.

TABLICA 11.3. MEDICINSKI SINDROMI U VEZI S KORIŠTENJEM ___ OPIATA

Sindrom povlačenja opioida

Prekursori (3-4 sata nakon posljednje upotrebe droga)

Rane manifestacije (8-10 h nakon zadnje doze lijeka)

Razvijen sindrom (1-2 dana nakon zadnje doze lijeka)

Dugotrajna apstinencija (može trajati i do 6 mjeseci)

U svijesti U stanju sedacije “Neaktivno” Raspoloženje od normalne do euforične točke učenika (s glavom)

U nesvijesti točke učenici polagano disanje

Tremor Piloerection Povraćanje Proljev Groznica Mišićni spazmi Povišen krvni tlak Tahikardija

Strah od sindroma povlačenja Anksiozna anksioznost Opsesivna žudnja za narkotičkom tvari

Pokušava kupiti lijek

Anksioznost i nestrpljivost Nazalna kongestija Pokušava nabaviti lijek želučane kolike

Velika anksioznost Anksioznost Mišićna bol Impulzivno ponašanje Chills

Glavobolja Razdražljivost

Nesanica, pasivnost, nedostatak apetita izazvao je privlačnost lijeka

0,4-0,8 mg intravenski (0,01 mg / kg; nalokson je dostupan u ampulama u dozi od 0,4 mg / ampula). To je izravni antagonist opijata koji ometa kardiorespiratornu depresiju i može dovesti pacijenta natrag u svijest za nekoliko sekundi. Prilikom tretiranja naloksona zapamtite sljedeće:

• U slučaju zlouporabe i predoziranja opijatima: unesite 0,2-0,4 mg naloksona kako biste smanjili rizik od dolaska pacijenta u stanje akutnog sindroma ustezanja. Nakon toga lijek primjenjujte na sat ili intravenozno dok pacijent ne dođe u svijest.

• Vrijeme poluživota naloksona manje je nego u većine opioida. Stoga pacijentu treba dugoročno promatranje i, eventualno, uvođenje dodatne doze nakon što je već došao svijesti. To je osobito važno ako je došlo do predoziranja lijekovima dugog djelovanja - metadonom, pentazocinom ili levometadilom.

Zbog mogućnosti dugotrajnog opijata s predoziranjem, bolesnici se ne smiju pustiti iz bolnice odmah nakon početne reakcije na nalokson. Moraju se pratiti najmanje 24 sata.

Srednji tretman: detoksikacija tijekom sindroma povlačenja

Nagli sindrom ustezanja nije zdravstveno opasno stanje kod zdravih, većinom ljudi, ali može biti izuzetno neugodno. Liječenje pacijenata s akutnim sindromom povlačenja uključuje detoksikaciju - proces čiji je cilj uklanjanje tvari koja uzrokuje ovisnost smanjenjem primjene ove tvari ili davanjem drugog lijeka sa sličnim svojstvima, ali koji djeluje dugo i ima manje euforičnih svojstava. Liječenje može biti u bolnici (psihijatrijska bolnica, centar za liječenje droge ili psihijatrijski / terapeutski odjel bolnice) ili ambulantno.

Farmakološko liječenje

Metadon hidroklorid, sintetički opijatski agonist dugog djelovanja, najčešći je i najučinkovitiji farmakološki tretman za ovisnost o opijatima. Koristi se za primarnu terapiju u jednoj od dvije kliničke indikacije: kratka detoksikacija i dugoročna podrška pacijentima s ovisnošću o opijatima.

Osnova uporabe metadona za detoksikaciju je činjenica da je metadon dugotrajni lijek, zamjenjuje kratkodjelujuće lijekove kao što su morfij ili heroin. Istodobno se stanje pacijenta stabilizira tijekom nekoliko dana uz minimalne manifestacije sindroma povlačenja i rjeđe epizode euforije i depresije. Nakon toga, postupno, u roku od nekoliko dana (tjedana), otkazivanje metadona provodi se pomnim praćenjem subjektivnih i objektivnih simptoma prestanka uzimanja lijeka. Krajnji cilj detoksikacije je postići pacijentovo stanje u kojem ne ovisi o lijeku.

Brojna specifična svojstva metadon čine sigurnim i učinkovitim tretmanom. Prvo, odgovarajuća pojedinačna doza metadona u bolesnika u stabilnom stanju vrijedi 24-36 sati, što dovodi do nestanka potrebe za uzimanjem lijeka, bez razvoja euforije, depresije i analgezije. Drugo, pacijenti koji uzimaju metadon su potpuno funkcionalni i mogu se baviti mentalnim ili fizičkim radom. Treće, metadon stvara unakrsnu toleranciju na druge opijate zbog blokade opijatnih receptora. To smanjuje učinke lijekova kratkog djelovanja i smanjuje vjerojatnost predoziranja opijatima. Konačno, metadon ima nekoliko nuspojava.

TABLICA 11.4. SHEMA METADONIČNE DETOKSIKACIJE ____________________

Uz slabu opijatsku ovisnost

Niska ovisnost karakterizira dnevna potrošnja heroina od 50 $ ili manje; korištenje uličnog metadona u dozi od 40 mg / dan ili manje, konzumiranje lijekova koji sadrže opijate u dozama koje su ekvivalentne onima koje su navedene

Prvi dan (dan prijema u bolnicu): odrediti metadon u ukupnoj dozi od 10-30 mg podijeljenu u doze na temelju količine lijeka koju je pacijent prije prijema u bolnicu primio u drugi i sljedeći dan: postupno smanjivati ​​ukupnu dnevnu dozu metadona na 10 mg; odrediti metadon u dozi od 5 mg / danu tijekom 1-2 dana;

promatrati pacijenta najmanje 48 sati nakon zadnje doze metadona, a zatim napustiti bolnicu ako nema objektivnih znakova povlačenja opijata

Uz ozbiljnu ovisnost o opijatima

Teška ovisnost podrazumijeva dnevnu potrošnju heroina od 50 $ ili više; konzumiranje uličnog metadona u dozama većim od 40 mg / dan ili lijekovima koji sadrže opijate u dozama koje su ekvivalentne navedenim

Prvi dan (dan prijema u bolnicu): imenuje metadon u ukupnoj dozi od 30-40 mg, podijeljenu na prijeme na temelju količine lijeka koju je pacijent prije konzumacije konzumirao u bolnicu. daju metadon u dnevnoj dozi od 5 mg tijekom 1-3 dana;

promatrati pacijenta najmanje 48 sati nakon zadnje doze metadona, a zatim napustiti bolnicu ako nema objektivnih znakova povlačenja opijata

Za pacijente koji se podvrgavaju rehabilitaciji u okviru programa podrške metadonu

Postavite redovitu dozu održavanja metadona za pacijenta i zadnji dan za uzimanje.

Prvi dan (dan prijema u bolnicu): propisati pacijentu redovitu dozu održavanja metadona, podijeljenu u nekoliko doza: drugi i sljedeći dani: smanjiti ukupnu dnevnu dozu metadona na 10 mg;

smanjiti ukupnu dnevnu dozu ne više od 5 mg dok ne bude jednaka 5 mg;

dati metadon jednom u dozi od 5 mg tijekom 2-3 dana;

promatrati pacijenta najmanje 48 sati, a zatim ga otpustiti iz bolnice ako nema objektivnih znakova povlačenja opijata

Metadon je kontraindiciran kod pacijenata koji su ovisni o slabijim lijekovima, kao što su meperidin (demerol) i kodein. Kod takvih bolesnika metadon može povećati težinu opijatske ovisnosti. Nasuprot tome, kod pacijenata koji su ovisni o metadonu, miješani agonisti / antagonisti, kao što je pentazocin (talvin), mogu ublažiti (zaustaviti) sindrom akutnog povlačenja.

Nema jasnoće o trajanju metadonske detoksikacijske terapije. Prema preporukama RBA, mogući su kratki (do 30 dana) i dugi (do 180 dana) detoksikacijski tečajevi. U većini država u Sjedinjenim Državama detoksikacija metadonom se provodi 21 dan. Pokazalo se da rehabilitaciju postižu uglavnom pacijenti koji su prošli brojne cikluse liječenja. Primjer metadonske sheme detoksikacije koja se koristi za različite vrste ovisnosti o opijatima prikazana je u tablici. 11.4.

Utvrđeno je da uz dugotrajne metadonske tečajeve, pružanje dodatnih usluga, kao što su medicinska i psihosocijalna skrb, značajno povećava učinkovitost liječenja. Mnogi narcolozi vjeruju da tijekom detoksikacije metadonom treba osigurati dodatnu ambulantnu skrb kako bi se povećala vjerojatnost prevencije relapsa.

Klonidin, agonist A2-adrenoreceptora, je sigurno i djelotvorno sredstvo za detoksikaciju opijata. Ublažava fiziološke simptome povlačenja, ali samo neznatno ublažava mentalne poremećaje (simptome), kao što je žudnja za drogom. Prednost klonidina je u tome što ne uzrokuje euforiju i ovisnost i lako je prestati koristiti. Terapija klonidinom provodi se 10-14 dana i često se koristi u bolesnika kojima metoda metadonske detoksikacije trenutno nije dostupna.

Pokazalo se da upotreba kombinacije klonidina i naltreksona, dugodjelujućeg opijatnog antagonista, dovodi do brže (5 dana) sigurne i učinkovite detoksikacije opijata.

Naltrekson, izravni antagonist opijata, poput naloksona, koristan je dodatak u liječenju ovisnosti o opijatima. Ne koristi se u liječenju akutnog predoziranja jer ubrzava razvoj sindroma odvikavanja u bolesnika, čak i ako su opijati još uvijek prisutni u tijelu. Osim toga, dugo trajanje njezina djelovanja otežava i nepredvidljivo kontrolira akutno povlačenje.

U liječenju ovisnosti o opijatima, naltrekson se koristi kao profilaktičko sredstvo. Kao dugotrajni narkotički antagonist, on je snažno povezan s opijatnim receptorima i može blokirati učinke kasnije ubrizganih lijekova tijekom 3 dana uz mali broj nuspojava. Sprečava razvoj žudnje za drogama.

Nažalost, naltrekson ima mnoga značajna ograničenja u primjeni. Među onima koji su započeli liječenje naltreksonom, postotak osoba koje su odbile liječenje bio je visok, budući da lijek ne daje euforični učinak i potrebna je snažna motivacija za nastavak terapije. Mnogi pacijenti ne uspiju postići produljenu apstinenciju od lijekova kako bi započeli terapiju naltreksonom. Obično oni ili imaju nedovoljnu razinu detoksikacije, ili se post-toksični relaps brzo razvija. Neki pacijenti radije uzimaju metadon, koji ima slab euforični učinak, i često se vraćaju na metadonsku terapiju održavanja. Međutim, naltrekson je učinkovitiji u bolesnika s visokom motivacijom, osobito s dobrom socijalnom i obiteljskom podrškom.

Farmakološko liječenje koje se razvija

Buprenorfin, djelomični opijatni agonist, acetopan, aktivni inhibitor enkefalinaze i ibogain, alkaloid s halucinogenim i stimulirajućim učincima, lijekovi su koji se istražuju kao sredstvo liječenja opijatne intoksikacije i terapije održavanja. Levometadil acetat je nedavno odobrio Roos! APS! Augie Aypptzgaiop (SAD) za održavanje liječenja ovisnosti o opijatima.

Kratkoročno liječenje ovisnosti o opijatima općenito je neučinkovito bez obzira na korištene metode i uvjete liječenja. Zbog toga su narcolozi prepoznali da je mnogim pacijentima možda potrebno nekoliko godina liječenja kako bi se riješili ovisnosti o opijatima. Štoviše, budući da je dugotrajno liječenje postalo dominantno, kontroverze oko toga što se treba smatrati uspješnim ishodom terapije nije prestalo: socijalna stabilizacija s kontroliranom upotrebom opijata (potpora) ili stanje potpunog prestanka uporabe droga.

Metode dugotrajnog liječenja koje se trenutno primjenjuju u Sjedinjenim Američkim Državama uključuju: terapiju za održavanje metadona (MAT), liječenje prema programima terapijskih zajednica (skupina), te ambulantnu savjetodavnu podršku za osobe koje su prestale uzimati droge. Zagovornici MPT-a pridržavaju se ideje dugotrajnog liječenja ili trajne podrške opijatima, dok pristalice ove dvije metode smatraju da je država bez droge jedini prihvatljivi rezultat liječenja. MPT se etablirao kao učinkovita terapija i postao je najčešći tretman za ovisnike koji koriste opijate.

Metadonska terapija održavanja

Za razliku od metadonske detoksikacije, MPT ima za cilj održati i stabilizirati status pacijenata ovisnih o opijatima mjesecima ili čak godinama. Metadon značajno smanjuje potrebu za lijekovima, pouzdano blokira euforične učinke heroina i ima nekoliko nuspojava. Osim što se pacijent osjeća bolje, njegova društvena aktivnost se značajno povećava. Mnogi pacijenti nastavljaju studije, dobivaju posao, poboljšavaju obiteljske odnose.

MPT je indiciran ako pacijent ima fizičku ovisnost o lijeku i razvio se najmanje godinu dana prije početka liječenja. Ti zahtjevi mogu biti različiti za trudnice, bolesnike mlađe od 18 godina i za one pacijente koji su već bili podvrgnuti liječenju u okviru programa MAT.

Pravilno doziranje metadona uz održavanje terapije pomaže u postizanju učinkovite rehabilitacije bolesnika. Ipak, brojne studije su otkrile da mnogi pacijenti primaju neadekvatne doze metadona, vjerojatno zato što narcolozi agresivno nastoje zadržati uporabu droga na minimumu. U nekim državama maksimalna dnevna doza ograničena je na razine koje mnogi narcolozi smatraju apsolutno neprikladnima za liječenje. Primjena odgovarajuće doze metadona sprječava razvoj simptoma odvikavanja, smanjuje želju za lijekom i blokira učinke drugih lijekova koje pacijent koristi. Stabilizirajuća doza za svakog pacijenta treba odabrati pojedinačno, ali je utvrđeno da su visoke doze metadona (60-80 mg / dan) učinkovitije od malih doza (20-40 mg / dan).

Praćenje pacijenta u procesu MPS-a važna je komponenta plana liječenja. Čak i mala postignuća, kao što su redoviti posjeti liječniku, pomažu pacijentu da razvije samodisciplinu i samokontrolu. Povremena randomizirana ispitivanja urina za otkrivanje upotrebe droga pomažu osigurati pacijentovu usklađenost s rasporedom MAT-a. Federalno zakonodavstvo zahtijeva najmanje 8 urinskih testova godišnje, iako se u većini slučajeva studije provode češće, ponekad tjedno.

Klinika u kojoj se provodi MAT više je od centra za olakšanje ovisnosti o drogama. Zakonodavno je potrebno da programi MPT-a pružaju cijeli niz medicinskih i rehabilitacijskih usluga. Oni uključuju: liječenje, stručne savjete, stručno osposobljavanje i drugu psihološku podršku. Uspjeh MPT-a uključuje:

• Smanjenje ilegalne uporabe droga i drugih radnji povezanih s kršenjem zakona.

• Obnova društvenih aktivnosti: nastavak školovanja, stjecanje ili štednja.

• Poboljšati cjelokupno zdravlje.

• Podržati pacijente u njihovoj želji da nastave liječenje ovisnosti o drogama do potpunog oporavka i povratka u normalan život.

• Rezultati MIT-a pokazali su da je trošak MIT-a u potpunosti opravdan.

Terapijske zajednice su zajednice dobro organiziranih, istomišljenika koji žive zajedno u kojima se ovisnici o drogama preoblikuju kako bi se brzo i dugo oporavili od uzimanja opijata i drugih droga. U terapijskim zajednicama antisocijalno ponašanje agresivnih ovisnika ispravlja se uspostavljanjem stroge discipline i korištenjem individualne i grupne psihoterapije. Iako su svi bolesnici u početku podvrgnuti tijeku farmakološke detoksikacije, od posebne su važnosti nefarmakološka terapija i individualni tretman. Terapijske zajednice imaju bliske odnose s medicinskim ustanovama zdravstvenog sustava.

Ambulantno liječenje bez uporabe opojnih droga

Ambulantno liječenje bez uporabe opojnih droga uspostavilo je tradiciju nestandardnih programa liječenja koji uključuju ambulantni, socijalno utemeljeni nefarmakološki pristup. U prošlosti je ova metoda uključivala: pokušaje ujedinjenja pacijenata u skupine, pružanje medicinskih usluga u kriznim situacijama, davanje preporuka i informacija o slobodnim radnim mjestima. U posljednjih nekoliko godina uvedene su metode ambulantnog liječenja ovisnika o drogama koji koriste lijekove određene klase. Općenito, ambulantno liječenje bez upotrebe opojnih droga nema željeni učinak kod ovisnika o opijatima, za razliku od pacijenata koji koriste druge lijekove. Stoga je liječenje ovim programom poželjno za pacijente koji nisu ovisni o opijatima ili su prošli ciklus detoksikacije.

Ovisnost o opijatima često je kronična, ponavljajuća bolest. Proučavanje ove vrste ovisnosti pokazuje da je prestanak uzimanja droga vrlo spor proces i većina pacijenata ne završi liječenje. Čimbenici rizika za povratak na zlouporabu opijata uključuju: psihopatološke manifestacije (osobito antisocijalne poremećaje osobnosti), nizak socioekonomski status, lošu socijalnu podršku, neuspješne pokušaje ponovnog liječenja. Iako se liječenje ovisnosti o opijatima nastavlja poboljšavati, postaje jasno da ne postoji jedinstvena metoda koja bi bila prikladna za sve bolesnike s opijatskom ovisnošću. Štoviše, svaki pacijent treba dobiti individualni tretman s naglaskom na obrazovnu i profesionalnu rehabilitaciju i liječenje moguće istodobne duševne bolesti.

V. V. R., Kuzi ua! M. Npr. TolsNsa1 SgeaSteps BrynNaSe1, y1togrte (legot) Sympy. MA, 1965; 193: 646-650.

1opt B.K. Ogigz i abize - ortiana. 1n: Asyuyop Messt Aps! Wie Rpschagu Saga Prus1aap [5aaa11zzie]. Oez1:.]. Mjeseci. 1990; 152: 565-572.

Lo UŠ50p ^ N., K.Š2 R., Mštap K.V., ʹгpggos! ]. S., es! S. ZyzSapse ABise: i SotrgeBepz1ue TehLok. Vaš: ^ Pnatz aps! A. Shaps, 1992.

McElyap, I. O. Agpsk, V. Mezgragev 5., Woos! Y]. E., O'Veppe S.R. ThéeEyResSz o1: pzusbosos1a1 zetsez ozizSapse abyze SayaypeS. ^ MA, 1993; 269: 1953-1959.

K.a Uzop K.A., 1. Oryuk! a ^ ccciop cheshepshp tosyshz aps! To je zapravo činjenica, ali pet ce1i or1lta1. X ResusBowe Woo Ogis, 1991; 23 (2): 151-163.

Keppeg ^ A.] g. Ose satsepapse: raze, rezepse aps! AaSige. Ac! Y. A1SOBO1 ZizzS. ABise, 1984; 3: 75-90.

2 uyep]. E., RauSe ^. T. MeSYaste tatSeappense cSeSeSeSteps o ^ op1a1: e s1peres1epse - i siggepS regzres ^ ye. 1n: Asyksyup MesNste aps! Ce Rttagu Saga Prus1S1ap [Zreaaa! 1zzie]. ^ ezS.X Mjeseci. 1990; 152: 588-599.

Hitna pomoć za predoziranje droge. Sindrom povlačenja opijata. Sindrom otkazivanja barbiturata.

Kod predoziranja opijatima koža je blijeda i cijanotična. Učenici postaju poput "točkica", refleksi su oslabljeni.

Moguće je zaustaviti disanje ili pacijentu treba 2 do 3 plitka udisaja u 1 minuti. Pozornost treba posvetiti razini svijesti, dubokim tetivnim refleksima, veličini zjenice i njenom odgovoru na svjetlo, krvni tlak, otkucaje srca i disanje. Potrebno je osigurati pristup svježem zraku, napraviti test krvi za određivanje sadržaja opojnih droga.

Intravenski je primijenjen 1 ml (0,4 mg) nalokson hidroklorida. On je antagonist lijekova i zaustavlja djelovanje opijata unutar 2 minute nakon injekcije. U nedostatku učinka, ista doza se može ponovno unijeti nakon 2 do 3 minute. Bolesnike koji reagiraju na nalokson treba pažljivo pratiti, jer se može ponovno razviti koma.

Sindrom odvikavanja od opijata karakteriziraju razdražljivost, zijevanje, znojenje, curenje nosa, suhoća, midrijaza, piloerekcija ("guska koža"), tremor, bol u kostima i mišićima, anoreksija, nesanica, hipertermija, brzo disanje, tahikardija. U visini apstinencije, anksioznosti, mučnine pogoršavaju se svi navedeni simptomi. Karakterističan je položaj pacijenta - on leži sklupčan. Povraćanje, proljev, spontana ejakulacija ili orgazam, hiperglikemija, leukocitoza. Sindrom odvikavanja heroina može se liječiti morfinom ili metadonom (Fispton), najbolje je pacijentu dati metadon oralno kao tekućinu, tako da pacijent ne zna koju je dozu uzimao (1 mg metadona odgovara 1 mg heroina, 3 mg morfina, 30 mg kodeina). U sumnjivim slučajevima pacijentu se daje 10 mg metadona. Ako poboljšanje nije došlo, onda nakon 1 h dati još 20 mg. Nakon 1 sata može se ponovno dati 20 mg metadona, ali lijekovi se ne smiju davati u sljedećih 12 sati.

Barbituratni sindrom povlačenja javlja se kod osoba koje sustavno koriste barbiturate; kod pacijenata koji dugo uzimaju barbiturate koje je propisao liječnik; alkoholičari koji povremeno uzimaju barbiturate; za osobe koje koriste opijate ili druge lijekove koji istovremeno povremeno ili stalno uzimaju barbiturate.

Simptomi ukidanja barbiturata su slabost, anksioznost, tremor, razdražljivost, nesanica, stalno ili povremeno povišenje tjelesne temperature, povećana brzina rada srca, produljena tahikardija (više od 15 minuta) nakon što je pacijent porastao, sistolni krvni tlak i povećan dijastolički, povećani tonus mišića, trzanje, jačanje dubokih tetivnih refleksa, tremor glave, ruke, klonus stopala, fibrilarni trzaj gornjih kapaka pri zatvaranju očiju, poremećaji percepcije (čini se da su zidovi zakrivljeni) Norex, mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu, midrijaza, napadaji. Mogući epileptički status. U visini povlačenja mogu se razviti psihoze s vizualnim, rjeđe slušnim halucinacijama, zbunjenošću, delirijom, delirijom. Nesanica često prethodi psihozi (unutar 24 do 48 sati). Delirij sa gubitkom orijentacije u vremenu i prostoru obično se javlja noću.

Fizička ovisnost o većini sedativa, barbiturata i alkohola može se eliminirati odabirom postupnog smanjenja doze barbiturata kratkog djelovanja, kao što je pentobarbital. Razdoblje liječenja podijeljeno je u 4 faze:

Način ukidanja barbiturata počinje imenovanjem 1000 mg pentobarbitala dnevno (jednake doze daju se 8, 12, 17 i 22 sata). Početna doza se daje u prva 3 dana liječenja, a zatim se smanjuje na 100 mg dnevno. Nakon ukidanja barbiturata (najmanje 48 sati), pacijent mora biti pod liječničkim nadzorom. Tijekom tog perioda nije moguće propisati fenotiazine jer mogu izazvati ili pojačati konvulzivni sindrom.

Osim pentobarbital, fenobarbital (luminal), dugotrajni barbiturat, koristi se za uklanjanje fizičke ovisnosti o barbituratima i drugim sedativima i hipnoticima. Oni zamjenjuju lijek koji je uzrokovao ovisnost. Doza fenobarbitala se postupno smanjuje.

Ugodna web-lokacija o zdravlju

Kod predoziranja opijatima koža je blijeda i cijanotična. Učenici postaju poput "točkica", refleksi su oslabljeni.

Moguće je zaustaviti disanje ili pacijentu treba 2 do 3 plitka udisaja u 1 minuti. Pozornost treba posvetiti razini svijesti, dubokim tetivnim refleksima, veličini zjenice i njenom odgovoru na svjetlo, krvni tlak, otkucaje srca i disanje. Potrebno je osigurati pristup svježem zraku, napraviti test krvi za određivanje sadržaja opojnih droga.

Intravenski je primijenjen 1 ml (0,4 mg) nalokson hidroklorida. On je antagonist lijekova i zaustavlja djelovanje opijata unutar 2 minute nakon injekcije. U nedostatku učinka, ista doza se može ponovno unijeti nakon 2 do 3 minute. Bolesnike koji reagiraju na nalokson treba pažljivo pratiti, jer se može ponovno razviti koma.

Sindrom odvikavanja od opijata karakteriziraju razdražljivost, zijevanje, znojenje, curenje nosa, suhoća, midrijaza, piloerekcija ("guska koža"), tremor, bol u kostima i mišićima, anoreksija, nesanica, hipertermija, brzo disanje, tahikardija. U visini apstinencije, anksioznosti, mučnine pogoršavaju se svi navedeni simptomi. Karakterističan je položaj pacijenta - on leži sklupčan. Povraćanje, proljev, spontana ejakulacija ili orgazam, hiperglikemija, leukocitoza. Sindrom odvikavanja heroina može se liječiti morfinom ili metadonom (Fispton), najbolje je pacijentu dati metadon oralno kao tekućinu, tako da pacijent ne zna koju je dozu uzimao (1 mg metadona odgovara 1 mg heroina, 3 mg morfina, 30 mg kodeina). U sumnjivim slučajevima pacijentu se daje 10 mg metadona. Ako poboljšanje nije došlo, onda nakon 1 h dati još 20 mg. Nakon 1 sata može se ponovno dati 20 mg metadona, ali lijekovi se ne smiju davati u sljedećih 12 sati.

Barbituratni sindrom povlačenja javlja se kod osoba koje sustavno koriste barbiturate; kod pacijenata koji dugo uzimaju barbiturate koje je propisao liječnik; alkoholičari koji povremeno uzimaju barbiturate; za osobe koje koriste opijate ili druge lijekove koji istovremeno povremeno ili stalno uzimaju barbiturate.

Simptomi ukidanja barbiturata su slabost, anksioznost, tremor, razdražljivost, nesanica, stalno ili povremeno povišenje tjelesne temperature, povećana brzina rada srca, produljena tahikardija (više od 15 minuta) nakon što je pacijent porastao, sistolni krvni tlak i povećan dijastolički, povećani tonus mišića, trzanje, jačanje dubokih tetivnih refleksa, tremor glave, ruke, klonus stopala, fibrilarni trzaj gornjih kapaka pri zatvaranju očiju, poremećaji percepcije (čini se da su zidovi zakrivljeni) Norex, mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu, midrijaza, napadaji. Mogući epileptički status. U visini povlačenja mogu se razviti psihoze s vizualnim, rjeđe slušnim halucinacijama, zbunjenošću, delirijom, delirijom. Nesanica često prethodi psihozi (unutar 24 do 48 sati). Delirij sa gubitkom orijentacije u vremenu i prostoru obično se javlja noću.

Fizička ovisnost o većini sedativa, barbiturata i alkohola može se eliminirati odabirom postupnog smanjenja doze barbiturata kratkog djelovanja, kao što je pentobarbital. Razdoblje liječenja podijeljeno je u 4 faze:

Način ukidanja barbiturata počinje imenovanjem 1000 mg pentobarbitala dnevno (jednake doze daju se 8, 12, 17 i 22 sata). Početna doza se daje u prva 3 dana liječenja, a zatim se smanjuje na 100 mg dnevno. Nakon ukidanja barbiturata (najmanje 48 sati), pacijent mora biti pod liječničkim nadzorom. Tijekom tog perioda nije moguće propisati fenotiazine jer mogu izazvati ili pojačati konvulzivni sindrom.

Osim pentobarbital, fenobarbital (luminal), dugotrajni barbiturat, koristi se za uklanjanje fizičke ovisnosti o barbituratima i drugim sedativima i hipnoticima. Oni zamjenjuju lijek koji je uzrokovao ovisnost. Doza fenobarbitala se postupno smanjuje.

Sindrom apstinencije opijuma: uzroci i razvoj

Sindrom odvikavanja opijuma javlja se zbog upotrebe lijekova prirodnog i umjetnog porijekla iz tableta za spavanje. Postoji nekoliko skupina ovog opijata: prirodni (hipnotički mak i pojedinačni alkaloidi), polusintetički (heroin, hidrokodon, alfetanil, levofanol itd.) I sintetički (metadon, fentanil, sufentanil itd.)

Razvoj sindroma povlačenja opijuma

Stopa razvoja apstinencije u bolesnika povezana je s farmakokinetičkim značajkama porijekla opijata. Primjerice, intravenozna primjena metadonske apstinencije događa se kasnije, nego iz pripravaka opijskog maka. Obično se ovaj sindrom razvija nakon 6-18 sati nakon konzumacije.

Kada se koristi heroin, simptomi ustezanja mogu se otkriti 48-72 sata nakon uzimanja droge. Sindrom apstinencije opijuma traje od 3 do 10 dana, u rijetkim slučajevima s komplikacijama od 12 do 15 dana. Ovisno o vrsti opijata i prirodi terapije, trajanje liječenja se može povećati.

Faze sindroma apstinencije opijuma

Postoji nekoliko faza u kojima možete uočiti glavne znakove povlačenja opijuma. Ukupno su četiri faze.

  1. Stanje nezadovoljstva, napetosti, koje prati somatovegetativne reakcije: nevoljno rastezanje zjenica, pileerekcija - "guske", nekontrolirane manifestacije apetita, curenje iz nosa, kihanje, itd.
  2. Hladnoća, naizmjenična groznica, znojenje, slabost, osjećaj nelagode u mišićima leđa i ruku, stalna napetost mišića tijela, bolovi u žvačnim mišićima i mandibularnim zglobovima. S simptomima odvikavanja opijskoga karaktera dolazi do vrlo čestih kihanja: od 50 puta i više, konstantnog suzenja.
  3. Neodoljiva privlačnost lijeka. Pojavljuju se bolovi u mišićima - grčevi mišića potkoljenice, potreba za stalnim pomicanjem, kako se bolovi prvo pojačavaju, a pri hodu se postupno smanjuju.
  4. Ova faza pojavljuje se nakon 5-10 dana od trenutka lišavanja lijeka. Od trenutka početka lomljenja pojavljuju se bolovi u trbuhu, proljev u obliku tekuće stolice do 10-15 puta dnevno, povraćanje.

Kada se radi o glavnim manifestacijama sindroma odustajanja od opijuma, koriste se i farmakološke i psihopatološke metode utjecaja. Do danas su psihijatrijski centri za rehabilitaciju postali vrlo popularni, gdje pod nadzorom liječnika i psihoterapeuta liječe pacijente opstijskom apstinencijom. Korištenje farmakološke metode liječenja bez odgovarajuće psihološke podrške uvelike smanjuje učinkovitost liječenja.

Liječenje sindroma povlačenja opioida

Liječenje sindroma povlačenja podrazumijeva potpunu eliminaciju tolerancije opijata i fizičku ovisnost o njima. Niz medicinskih postupaka usmjeren na prevladavanje fizičke ovisnosti o lijeku, bez obzira na uporabu

Ovisnost o opijatima i učinci zlouporabe opioida

Ove metode se također nazivaju detoksikacijom opioida (u engleskoj literaturi, detoksikacija opioida).

Povlačenje lijeka, ovisno o odabranom liječenju, može biti litičko ili kritično. Litičko ukidanje se koristi kao dio kratkoročne strategije supstitucijskog liječenja i uključuje postupno smanjenje tolerancije lijeka putem frakcijskog povlačenja opioida. Kritični otkaz podrazumijeva istovremeni i potpuni prestanak uporabe droga i ublažavanje simptoma povlačenja. Alfa-2-adrenomimetička terapija, psihofarmakološke metode liječenja, ubrzana detoksikacija i biološki pristupi terapiji temelje se na ovoj metodi ukidanja.

Glavni ciljevi liječenja za ublažavanje akutnih manifestacija sindroma odvikavanja od opioida uključuju karakterističnu bol, autonomnu disfunkciju i poremećaje spavanja.

Potrebno je uzeti u obzir da psihopatološki simptomi igraju važnu ulogu u formiranju kliničkih manifestacija povlačenja i post-apstinentnih stanja u bolesnika, što se u inozemnim modelima liječenja ovisnosti o opijatima često zanemaruje. Prisutnost psihopatoloških fenomena u strukturi kliničkih sindroma ovisnosti o drogama zahtijeva ne samo simptomatsku terapiju usmjerenu na zaustavljanje stanja deprivacije, već i aktivnu uporabu psihotropnih lijekova. Njihovi ciljevi su ovisnost (privlačnost prema drogama i ponašanje pacijenta zbog toga) i metadiktivne mentalne poremećaje.

U praksi liječenja ovisnosti o opioidima moraju se uzeti u obzir pogoršane tendencije ponašanja koje su karakteristične za mnoge pacijente. Pacijenti s ovisnošću opijuma imaju tendenciju pretjerivati ​​u ozbiljnosti vlastitog stanja, što se objašnjava sljedećim glavnim razlozima.

• Gotovo svi bolesnici s opioidnom ovisnošću imaju stalne i loše ispravljive strahove od pogoršanja psihofizičkog stanja povezanog s povlačenjem droge (povlačenje fobije). Želja za dobivanjem napuhanih, klinički neopravdanih doza lijekova tijekom bolničkog liječenja često se objašnjava željom da se izbjegne nelagoda povlačenja.

• Tipično “neizbježno zlo” klinike za liječenje droge bio je fenomen međusobne mentalne indukcije pacijenata koji dijele svoje dojmove o vlastitom stanju i učinkovitosti medicinskih postupaka.

• Pacijenti s ovisnošću o drogama mogu preuveličati težinu vlastitog stanja i uporno traže propisivanje dodatnih lijekova na temelju jednostavnog izračuna njihovog euforičnog učinka. U tim slučajevima, pogoršano ponašanje pacijenata izravno je određeno patološkom privlačnošću surfaktanta.

Ponekad liječniku nije teško voditi pacijente koji inzistiraju na ponovljenim zahtjevima za propisivanjem dodatnih lijekova zbog lošeg zdravlja.

Akutno razdoblje odustajanja od lijeka obično karakterizira valoviti tijek s promjenom faza zadovoljavajućeg i slabog blagostanja bolesnika. Broj faza pogoršanja i poboljšanja zdravlja uglavnom je određen farmakokinetičkim značajkama opioida; oni se mnogo više ne razlikuju od metadona nego u slučaju povlačenja droge iz ovisnosti o heroinu ili opijumu.

Pouzdani znakovi djelotvornosti terapije su nestanak midriaze, smanjenje vlage u koži, prestanak kidanja i rinoreje, normalizacija pokretljivosti crijeva i hemodinamskih parametara - BP i HR.

Glavni tretmani ovisnosti o opijatima

Kriterij za praktično dovršavanje detoksikacije je značajno smanjenje ozbiljnosti (do potpunog nestanka) ponovljenih reakcija na ponovno imenovanje antagonista opioidnih receptora, naloksona i naltreksona.

Potrebno je uzeti u obzir da se izražena vegetativno-apgična reakcija na primarni unos naltreksona može uočiti čak iu odsutnosti vidljivih reakcija na nalokson. To se objašnjava činjenicom da je stupanj vezanja naloksona na opioidne receptore i stoga njegova antagonistička djelovanja mnogo slabiji od naltreksona. Iz tog razloga, nedostatak reapsorpcijske reakcije na nalokson može stvoriti lažan dojam potpunog ublažavanja sindroma povlačenja.

Prijevremena (koja se javlja u fazi nepotpunog ublažavanja sindroma povlačenja), imenovanje naltreksona može dovesti do razvoja ozbiljnih i po život opasnih komplikacija. Taj je rizik osobito visok kod osoba s povećanom labilnošću neurofizioloških procesa, što je, kako pokazuju naša zapažanja, najkarakterističnije za ljude iz određenih dijelova Kavkaza, posebno za one koji su imali dugogodišnju ovisnost o supstancijama popraćenu izraženim somatoneurološkim komplikacijama.

Ozbiljne reakcije su se prvenstveno manifestirale povećanim disanjem (tahipneja). Ako učestalost respiratornih pokreta dosegne 30-40 u minuti, pacijenti doživljavaju akutnu respiratornu insuficijenciju. U nedostatku odgovarajućih mjera intenzivne njege, bolesnici s tahipnejom razvijaju progresivnu arterijsku hipozemiju, hiperkapniju i dekompenziranu respiratornu alkalozu s pojavom stuporije ili (s daljnjim pogoršanjem stanja) kome i visokim rizikom smrti.

Respiratorne manifestacije ozbiljnih reakcija popraćene znakovima teške autonomne disfunkcije. Hemodinamski indeksi se u bolesnika manje mijenjaju. Sve navedeno sugerira da se liječenje aktivne faze ovisnosti o opijumu mora nužno provoditi u posebno opremljenim klinikama uz prisustvo "spremnosti za oživljavanje".

Rizik razvoja opisanih reakcija preosjetljivosti na naltrekson opada s preliminarnom višestrukom parenteralnom primjenom naloksona u povećanim dozama.

U praksi liječenja ovisnosti o opijumu, važno je imati na umu da uspješno smanjenje stvarnih simptoma ustezanja - autonomno-algičnih poremećaja - ne znači uvijek smanjenje ozbiljnosti psihopatoloških manifestacija ovisnosti o drogama. Naprotiv, ublažavanje fizičkih manifestacija sindroma ustezanja kod mnogih pacijenata popraćeno je pogoršanjem psihopatoloških simptoma nepsihotičnih registara: povećanjem anksiozno-fobičnih i hipohondrijskih iskustava, afektivnih poremećaja, au nekim slučajevima i ekstremno intenzivne žudnje za lijekom. Uočena značajka dinamike bolesnikovog stanja zahtijeva primjenu odgovarajućih terapijskih mjera u razdoblju završetka ublažavanja sindroma apstinencije opioida i prijelaz na korekciju post-apstinencijskih poremećaja.

Trajanje akutnih stanja povlačenja u određenoj je mjeri određeno odabranom taktikom liječenja. Upotreba sredstava za zamjensku terapiju - agonista opioidnih receptora - uvijek dovodi do produljenja akutnog perioda povlačenja i uvođenja opioidnih antagonista u režim liječenja, posebno u ranim fazama

Ovisnost o opioidima i učinci zlouporabe opioida

terapija, u svim slučajevima pomaže smanjiti trajanje tog razdoblja. Drugim riječima, stupanj ublažavanja stanja apstinencije izravnom izloženošću opioidnim receptorima je proporcionalan trajanju njegovog olakšanja.

Ovo pravilo, koje je univerzalno za praksu lijekova, vrijedi u drugim primjerima odnosa između prirode tijeka povlačenja i njegovog trajanja. Odvojene komplikacije terapije, kao što su farmakogena psihoza i drugi neurofiziološki stresovi, doprinose, u drugim uvjetima, smanjenju perioda akutnih simptoma ustezanja. Ovaj obrazac se namjerno koristi u biološkom tretmanu OSA, kao što je objašnjeno u nastavku.

Brojne metode liječenja sindroma odvikavanja od opioida mogu se svesti na sljedeće glavne pristupe: 1) liječenje alfa-2-adrenomimeticima (klonidin i njegovi analozi); 2) psihofarmakološki pristupi; 3) ubrzana detoksikacija; 4) kratkoročna zamjenska terapija; 5) biološka terapija.

Izbor taktike liječenja određen je mnogim čimbenicima. Najmanje među njima zauzimaju osobne sklonosti liječnika. U kliničkoj praksi često se koriste kombinirani režimi liječenja koji se temelje na kombinaciji dvaju ili više pristupa.

Liječenje klonidinom i njegovim analozima. Klonidin (klonidin) je agonist centralnih alfa-2-adrenoreceptora i spada u kategoriju antihipertenzivnih lijekova. Učinak lijeka na adrenoreceptore neurona lokaliziranih u području lokusa coeruleus objašnjava sposobnost ublažavanja kliničkih manifestacija sindroma apstinencije opioida.

Ostali alfa-2-adrenomimetici - lofeksidin, metildopa, guanfacin i guanabenz - pokazuju slične hipotenzivne i anti-apstinentne učinke. Ovi lijekovi ne pokazuju značajne prednosti u odnosu na klonidin (s iznimkom lofeksidina, koji ima selektivniji učinak na autonomne poremećaje iu manjoj mjeri utječe na hemodinamiku) i rjeđe se koriste u liječenju lijekovima.

Klonidin ima dominantan učinak na vegetativne manifestacije OSA-e i ublažava bol u povlačenju samo u maloj mjeri, što značajno ograničava njegovu učinkovitost u liječenju sindroma odvikavanja od opioida. Klonidin ima svoj umjereni sedativni učinak i potencira sedativne učinke psihotropnih lijekova, što je vrijedno za lijekove.

Među nepovoljnim svojstvima klonidina i njegovih analoga je inhibitorni učinak na hemodinamiku. Osim toga, alfa-2 adrenomimetici pojačavaju hemodinamske učinke neuroleptika i drugih lijekova, što se mora uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja ovisnika o drogama.

Valja napomenuti da je za bolesnike s ovisnošću o heroinu karakteristična relativna otpornost na hipotenzivno djelovanje klonidina. Za dugi niz godina primjene ovog pristupa zaustavljanju OSA, praktički nismo primijetili opasan pad krvnog tlaka ili kritično smanjenje pulsa čak i kada se klonidin kombinirao s neurolepticima (Sivolap, Savchenkov, 2005). Po našem mišljenju, otpornost na hemodinamsko djelovanje alfa-2-adrenomimetika posebna je manifestacija posebne reaktivnosti osoba s opijatnom ovisnošću. Ipak, potencijalna sposobnost klonidina da uzrokuje vaskularni kolaps ili bradikardiju mora se uzeti u obzir i vrlo pažljivo kombinirati lijek s drugim lijekovima koji imaju antihipertenzivna svojstva, posebno

Glavni tretmani ovisnosti o opijatima

vodeni fenotiazin - klorpromazin (aminazin) i levomepromazin (tizercin).

Kada se koristi klonidin i njegovi porezi u liječenju OSA-e, mora se imati na umu da velika većina pacijenata s ovisnošću o opijumu ulazi u kliniku s znakovima dehidracije. Alfa-2 adrenomimetici sa simptomima dehidracije značajno povećavaju rizik od opasne inhibicije srčane aktivnosti i smanjenja žilnog tonusa, dakle, propisivanju klonidina i njegovih analoga mora prethoditi povećanje volumena cirkulirajuće krvi intravenskom infuzijom.

Zbog nedostatka učinkovitosti alfa-2-adrenomimetikov u utjecaju na sindrom apstinencije opioida, oni se obično kombiniraju s drugim lijekovima, uključujući lijekove sedativ-sedativne skupine.

Psihofarmakološka terapija. Aktivna upotreba psihotropnih lijekova u liječenju ovisnosti o opijatima i drugih bolesti u ovisničkom krugu jedna je od osobitosti nacionalne škole zlouporabe droga i po našem mišljenju objašnjena su dva glavna razloga. Prvo, zabranjena je upotreba opioidnih agonista u liječenju ovisnosti o drogama (uz nekoliko iznimaka u obliku standarda liječenja butorfanolom i tramadolom), a široko rasprostranjena upotreba psihotropnih lijekova u određenoj mjeri kompenzira ograničen izbor pristupa liječenju. Drugo, ruski kliničari tradicionalno smatraju privlačnost surfaktantima i drugim pojavama ovisnosti psihopatološkim obrazovanjem koje se, kao što se događa s simptomima ne-ovisnih mentalnih bolesti, može eliminirati pomoću psihotropnih lijekova.

Najčešće za ublažavanje sindroma apstinencije opioida koristi se kombinacija lijekova hipnotičko-sedativne skupine (prvenstveno benzodiazepina) i neuroleptika.

Lijekovi hipnotički-sedativni skupine. Derivati ​​benzodiazepina najčešće se koriste u liječenju akutnih stanja kod osoba s opijatnom ovisnošću. Trankvilizatori i hipnotici koriste se za liječenje nesanice, kao i za smanjenje anksioznosti i neurotičnih očekivanja uzrokovanih strahom od neudobnosti povlačenja.

Uz lijekove iz sedativno-hipnotičke skupine, bolesnici s sindromom apstinencije opioida obično se propisuju antipsihotici.

U bolesnika s ovisnošću o lijekovima brzo se stvara otpornost na hipnotičko djelovanje lijekova iz serije benzodiazepina i drugih hipnotičkih lijekova različitog kemijskog podrijetla. Osim toga, lijekovi iz sedativno-hipnotičke skupine imaju određenu privlačnost za pacijente, često su podvrgnuti ne-medicinskoj upotrebi, mogu uzrokovati sekundarnu ovisnost, i stoga ih treba postupno ukloniti iz režima liječenja. Frakcijsko ukidanje trankvilizatora i hipnotičkih lijekova olakšava se postupnom zamjenom antipsihoticima.

Neuroleptici s akutnim povlačenjem opioida propisani su s istim ciljevima kao i lijekovi iz sedativno-hipnotičke skupine: liječenje nesanice, uklanjanje anksiozno-fobičnih i hipohondričnih iskustava. Glavna prednost neuroleptika u odnosu na hipnotičke lijekove i sredstva za smirenje je da ne dovode do ovisnosti. Neuroleptici, u pravilu, uzrokuju stalan negativan stav ovisnika o drogama (osobito tradicionalnih lijekova, kao što je haloperidol) i gotovo nikada se ne podvrgavaju ne-medicinskoj uporabi.

U određivanju prirode neuroleptičkog liječenja ovisnosti o opioidima, treba uzeti u obzir sljedeće važne točke: 1) neuroleptike s

Ovisnost o opioidima i učinci zlouporabe opioida

izražena antikolinergička aktivnost u razdoblju maksimalnih manifestacija OSA može izazvati razvoj akutnog delirija; 2) žudnja za drogom i posljedične nepovoljne tendencije u ponašanju ovisnika otporne su na djelovanje neuroleptika (kao i drugih lijekova); 3) povećanje doze neuroleptika kako bi se prevladala farmakološka otpornost obično ne dovodi do postizanja željenog cilja, a rizik od komplikacija terapije značajno se povećava.

Među neurolepticima koji mogu uzrokovati poremećaj omamljenosti su isti lijekovi s antikolinergičkim djelovanjem koji izazivaju razvoj delirija tremens - klorpromazin (aminazin), levomepromazin (teaser-ching) i klozapin (azaleptin).

Potrebno je uzeti u obzir da je osnova akutne psihoze u bolesnika s ovisnošću o opiju interakcija dva faktora - povlačenje i farmakogena (lijek). Izolirano djelovanje farmakogenog faktora nije dovoljno za razvoj psihoze, te stoga prolaskom akutnih manifestacija sindroma odvikavanja od opioida, primjena bilo kojeg neuroleptika ne dovodi do stupefakcije.

Mora se naglasiti da povećanje doze neuroleptika u cilju prevladavanja farmakorezistentnosti i suzbijanja žudnje za lijekom često dovodi do suprotnih očekivanih rezultata.

U narkološkoj praksi često se javljaju slučajevi kada pacijent koji ulazi u kliniku za liječenje ovisnosti o drogama i koji tijekom liječenja izjavi želju za oporavkom, mijenja motivacijske stavove. U vezi s pojavom (ili naglim povećanjem) žudnje za drogom, pacijent, pod različitim izgovorom, izjavljuje potrebu da prekine liječenje i odmah napusti kliniku. Budući da je učinak ovisničke motivacije na ponašanje pacijenata u takvim slučajevima nedvojbeno, antipsihotici se propisuju za suzbijanje žudnje za drogom i smirivanje pacijenata. Odsustvo potrebnih kliničkih učinaka obično upućuje liječnika na ponovno imenovanje neuroleptika u povećanim dozama, ali to ne dovodi do željenih rezultata. Štoviše, povećanje neurolepsije popraćeno je progresivnom depresijom svijesti i povećanjem kognitivne disfunkcije, uključujući asocijativne poremećaje (Nadezhdin i sur., 1999). U vezi s tim poremećajima, kao i mentalnom rigidnošću (kao obvezujuća karakteristika mnogih ovisnika i nespecifičnih psihopatoloških manifestacija neurolepsije), produktivan dijalog s pacijentom postaje nemoguć. Istovremeno, privlačnost prema lijeku ostaje ne manje intenzivna i čak se povećava zbog farmakološki uzrokovanog gubitka kritične kontrole.

Nemogućnost otpuštanja pacijenta iz klinike u stanju farmakogenog ugnjetavanja
svijest (čak u pratnji rođaka), nedostatak vidljivih pozitivnih
učinci neuroleptika na mentalno stanje i rizik od komplikacija u terapiji. t
daljnje povećanje doze lijekova stvara neku vrstu "terapijskog lijeka"
vrhunac. " '

Izlaz iz takvog "terapeutskog zastoja" moguć je samo uz primjenu anestezije, koju može koristiti samo liječnik obučen za anesteziologiju i reanimaciju, u prisustvu medicinske opreme na klinici.

Unatoč izraženim nepovoljnim svojstvima neuroleptika smatramo ih neophodnim i bez alternativnih načina liječenja pojedinih manifestacija opijatske ovisnosti, prije svega poremećaja spavanja (Sivolap, 2004).

Glavni tretmani ovisnosti o opijatima

Budući da se poremećaji spavanja u opioidnoj ovisnosti odlikuju dugim tijekom i traju dulje od simptoma odvikavanja, njihova je korekcija bez uporabe antipsihotika gotovo nemoguća (dok je uporaba sredstava za smirenje i hipnotika u razdoblju nakon apstinencije vrlo nepoželjna).

Klozapin (azaleptin) je optimalni lijek za korekciju sna u ovisnosti o opijumu (ali ne u razdoblju maksimalnih manifestacija sindroma ustezanja). U relativno malim dozama (25-100 mg), klozapin značajno poboljšava spavanje kod mnogih bolesnika ovisnih o opioidima.

Negativna posljedica hipnotičke aktivnosti klozapina bila je njegova privlačnost za ovisnike o drogama i visoka učestalost ne-medicinske potrošnje. Klozapin je jedini neuroleptik koji se stalno preraspodjeljuje u sferu ilegalne cirkulacije površinski aktivnih tvari, dok drugi lijekovi ove klase uzrokuju negativan ili, u najboljem slučaju, indiferentan stav kod ovisnika o drogama.

Antidepresivi. Mnogi ugledni istraživači (Altshuler i sur. 1998; Nadezhdin, 2000; Ivanets, 2001; Rokhlina, 2001) smatraju da je potrebno uključiti antidepresive u liječenje sindroma odvikavanja od opioida, s pravom ukazujući na potencijal ovih lijekova da imaju pozitivan učinak na afektivno stanje bolesnika i potisnu. ovisnost o drogama. Unatoč uravnoteženim i respektabilnim argumentima naših kolega, korisnost propisivanja antidepresiva u razdoblju maksimalnih manifestacija sindroma apstinencije opioida čini se nespornom iz sljedećih razloga:

1. Zbog nespecifičnog psiho-stimulirajućeg djelovanja, antidepresivi mogu povećati razdražljivost kod ovisnika o drogama, pogoršati već poremećeni san i, što je najmanje poželjno, pojačati ili izazvati žudnju za drogom.

2. Zbog prisutnosti perioda disocijacije u farmakološkom djelovanju antidepresiva, njihovi stimulativni učinci se ispoljavaju na prvom mjestu, a timonski leptički (zapravo antidepresivni) učinak može se uočiti tek 7-15 dana nakon propisivanja lijekova, kada mnogi ovisnici o drogama, prema s osobitostima njihove motivacije za liječenje, oni već imaju vremena napustiti kliniku.

Smatramo da je propisivanje antidepresiva u prvim danima liječenja preventivnim ciljem prikazano samo za relativno malu skupinu pacijenata s indikacijama u povijesti istinskih afektivnih poremećaja, uključujući i depresivne poremećaje koji se razvijaju u strukturi povlačenja.

Protropički lijekovi imaju umjereni učinak na akutne manifestacije povlačenja opioida i stoga se ne nalaze u aktivnoj uporabi u liječenju ovisnosti o opijatima. Zbog umjerenog normo-kemijskog učinka i sposobnosti pojačavanja sedativnih učinaka drugih psihotropnih lijekova, karbamazepin (finlepsin) i drugi antikonvulzivi u prvim danima terapije poboljšavaju mentalno stanje ovisnika o drogama. U sljedećih nekoliko dana ti se lijekovi obično ukidaju zbog smanjenja njihovog normo-kemijskog učinka i razvoja prekomjernog i negativnog sediranja kod mnogih pacijenata.

Slab učinak antikonvulziva na povlačenje opioida, za razliku od alkoholizma, kod kojeg lijekovi imaju izraženu kliničku učinkovitost, ilustrira jedan primjer osobitosti reakcija lijekova u bolesnika s ovisnošću o opijumu i ukazuje na temeljne patogenetske razlike između opioidne ovisnosti i alkoholizma.

Ovisnost o opijatima i učinci zlouporabe opioida

Sredstva za ne-inhalacijsku (intravensku) anesteziju primjenjuju se kod nekih bolesnika s ovisnošću od opijuma u prisutnosti opreme za reanimaciju klinike koju propisuje anesteziolog-reanimator. Takva je taktika preporučljiva samo u nekoliko slučajeva i samo u razdoblju akutnog odvikavanja opioida. U post-apstinentnom razdoblju ovisnosti, ovi lijekovi se ne koriste.

Indikacije za uporabu lijekova za ne-inhalacijsku anesteziju su teške i otporne na psihopatske lijekove psihopatoloških stanja sljedećih vrsta: 1) izražena privlačnost lijeka, praćena psihomotornom uznemirenošću; 2) ekstremni oblici poremećaja anksiozno-hipohondrije, praćeni izrazito niskom subjektivnom procjenom vlastitog psihofizičkog stanja; 3) trajna nesanica.

U olakšavanju pojedinih psihopatoloških manifestacija OSA, mogu se koristiti takvi agensi za anesteziju kao tiopental natrij, heksenal, metoheksital (brital), midazolam (dormicum). Ponekad se za istu svrhu koristi propofol (di-privan).

Nootropna i neurometabolička sredstva. Lijekovi koji pozitivno djeluju na metabolizam živčanog tkiva široko se primjenjuju u liječenju alkoholizma i oštećenja alkohola na živčanom sustavu. S obzirom na činjenicu da opioidna ovisnost, za razliku od alkoholizma i nekih drugih vrsta ovisnosti o drogama (na primjer, kokainizam i zlouporaba psihofizičkih sredstava amfetaminskog tipa), nije popraćena razvojem vidljivih psihoorganskih poremećaja, indikacije za primjenu nootropnih i neurometaboličkih lijekova u liječenju ovisnosti gotovo se ne događa.

Nootropni i neurometabolički lijekovi u nekim se slučajevima mogu koristiti u post-apstinentnom razdoblju ovisnosti o opijatima, koje karakteriziraju različite manifestacije sindroma angedonije (Krupitsky i sur., 2001). Općenito, učinkovitost ovih lijekova za ovisnost o opijumu (heroin) je niska.

Ubrzana detoksikacija. Glavna značajka ubrzanog pristupa detoksikaciji opioida je imenovanje opioidnih antagonista, naloksona i naltreksona, ovisnicima o drogama u najranijim fazama liječenja kako bi se istisnuli opioidi ovisni o opioidima iz njihove povezanosti s opioidnim receptorima.

Ubrzani pristupi liječenju OSA uključuju dvije glavne metode - brzu (brzu) i ultrabrzu (ultrarapid) detoksikaciju.

Brza detoksikacija opioidima (brza detoksikacija opioidima) je metoda liječenja opioidne ovisnosti, u kojoj se bolesnicima dodjeljuje klonidin za smanjenje simptoma ustezanja i istovremeno male doze naltreksona kako bi se lijek izbacio iz njegove povezanosti s receptorima. Doze klonidina u procesu liječenja postupno se smanjuju, dok se doze naltreksona, naprotiv, povećavaju (O'Connor, 1997; Bohanidr., 2005).

Brza detoksikacija ima različite modifikacije, uključujući uporabu različitih doza klonidina i naltreksona, imenovanje naloksona, kao i simptomatsku (uključujući psihofarmakološku) terapiju.

Rana prilagodba opioidnih receptora antagonistima značajno smanjuje period eliminacije fizičke komponente opioidne ovisnosti i doprinosi ranom početku anti-relaps terapije naltreksonom, što značajno smanjuje rizik od ponovnog uzimanja droga u post-apstinentnom razdoblju.

Iznimno brza detoksikacija opioidima (ultra teška opioidna detoksikacija) temelji se na primjeni naltreksona odmah u visokoj dozi. Da spriječi smrtonosne

Glavni tretmani ovisnosti o opijatima

Pacijentima se propisuju teške reakcije apstinencije koje uzrokuju visoke doze naltreksona na pozadini tolerancije na opioidne agoniste, klonidin i anestetička sredstva. Osim toga, korištenje simptomatske terapije (antidoti, lijekovi kardiovaskularnog djelovanja, lijekovi koji potiskuju izlučivanje žlijezda gastrointestinalnog trakta).

Značajno ubrzavanje detoksikacije opioida - do 1-2 dana ili čak nekoliko sati - smanjuje trajanje sindroma povlačenja droge. Ultrarapijska detoksikacija ima ozbiljne nedostatke. Upravo je svrsishodnost primjene ove metode u kliničkoj praksi, koju je broj stručnjaka smatrao "potencijalno opasnim", ispitivana. Nekoliko smrti ovisnika o heroinu u jednoj od klinika američke države New Jersey povezano je s ultrabrzom detoksikacijom (Zielbauer, 1999; citirano od: Brust, 2004). N. D. Kleber (2003) definira ovaj pristup kao "jedini postupak liječenja lijekovima povezan s velikim brojem smrti".

Ultra-brza opioidna detoksikacija selektivno utječe na vegetativno-algijske manifestacije OSA i praktički nema utjecaja na psihopatološku sliku ovisnosti o opijatima. Mentalno stanje ovisnika o drogama odmah nakon završetka detoksikacijskih postupaka karakterizira vrlo visoka razina anksioznosti, hipohondrijska iskustva, nesanica, izražena žudnja za drogom i subjektivni osjećaj općeg "nedovoljnog liječenja" (Sivolap i sur., 1999).

Označena disocijacija s prevladavajućim učinkom metode na stvarne simptome odvikavanja i praktični nedostatak utjecaja na mentalne procese glavni je razlog visoke učestalosti ranih relapsa s izoliranom primjenom ultra-brzih tehnika. Zbog ograničenog raspona terapijskih mogućnosti ultra-brzim tehničarima, postupak detoksikacije mora biti praćen aktivnom psihofarmakoterapijom, koja je poželjna u stacionarnim uvjetima.

Kratkoročna zamjenska terapija. Jedina metoda liječenja sindroma odvikavanja od opioida je kratkotrajna supstitucija lijeka ovisnosti službenim opioidima.

Kratkotrajna zamjenska terapija provodi se na sljedećim principima: 1) opioidni nadomjesci trebaju imati manje izražena narkogena svojstva od ovisnika o opijatima; 2) preferira se izbor lijekova dugog djelovanja; 3) opioidni nadomjesci se imenuju u načinu djelomičnog ukidanja.

U okviru kratkotrajne zamjenske terapije mogu se koristiti lijekovi triju skupina: 1) potpuni agonisti opioidnih receptora (metadon); 2) djelomični agonisti opioidnog receptora (buprenorfin); 3) agonisti antagonista opioidnog receptora (pentazocin).

Apsolutna prednost kratkoročnog supstitucijskog liječenja ovisnosti o opioidima je njegova najneobičnija priroda, što omogućuje da se metoda koristi za somatski oslabljene pacijente, starije pacijente s dugim trajanjem ovisnosti o drogama i trudnice (Winger et al., 1992). Blagi režim povlačenja lijekova doprinosi relativno visokoj razini zadržavanja pacijenata u programima liječenja (O'Connor, Fiellin, 2000).

Glavni (a možda i jedini) nedostatak ovog pristupa je značajno povećanje ukupnog trajanja diskvalifikacije opioida.

Ovisnost o opioidima i učinci zlouporabe opioila

U Rusiji je uporaba opioida (opojnih analgetika) u liječenju ovisnosti zabranjena zakonom. Među pojedinačnim iznimkama je mogućnost korištenja u shemama liječenja tramadol (tramvaj) i butorphanol (stadol), koji, po našem mišljenju, imaju nisku terapeutsku vrijednost.

Biološka terapija. Biološki pristupi liječenju sindroma povlačenja opioida temelje se na posebnom, neizravnom učinku na mozak bolesnika s ovisnošću o drogama. Raširena primjena bioloških pristupa liječenju OSA u Rusiji (dok u zapadnim zemljama praktički nisu korišteni) objašnjena je, ali po našem mišljenju, isti razlozi kao i uporaba psihofarmakološkog liječenja, odnosno nedostatak zakonske osnove za supstitucijsku terapiju opioidima.

Najčešća biološka metoda za ublažavanje povlačenja opioida je liječenje atropinom (Kochmala, Pinaev, 1973; Hoffman i sur., 1986). Atropin (obično u obliku 0,1% -tne otopine atropin sulfata) uvodi se djelomično u različitim dozama, na temelju modifikacije metode. Ovisno o dozi i individualnom odgovoru u bolesnika, atropin razvija omamljivanje ili delirij. Olakšanje stanja izazvanih atropinom obično se postiže sredstvima protiv kolinesteraze. Neuroleptici se često koriste za potiskivanje psihomotorne agitacije stvorene u strukturi psihoze.

U nekim slučajevima, atropinkomatska terapija ovisnosti o opijumu zamijenjena je tretmanom inzulinom u komi (Hoffman i sur., 1986; Avrutsky, Neduva, 1988).

U različitim razdobljima XX. Stoljeća. elektro-konvulzivna terapija također je korištena u liječenju ovisnosti o opijumu (Rokhlina, 1999; O'Brien et al., 1999). Uz ublažavanje (uključujući spontane) psihoze atropina kod pacijenata, simptomi ustezanja često su značajno smanjeni ili čak potpuno nestaju.

Postpsihotično razdoblje u nekim slučajevima karakterizira letargija i anergija, što se može smatrati definitivnom dobrobiti za pacijente, jer takva afektivna stanja karakterizira odsutnost ili slabost žudnje za lijekom.

A. G. Hoffman i E. S. Loshakov (1985) razvili su tehniku ​​za ublažavanje sindroma povlačenja opioida, zasnovanu na namjernoj provociranju delirija intravenoznom primjenom amitriptilina. Amitriptilin, koji se primjenjuje kod bolesnika s OSA, pokazuje antikolinergična svojstva (slična atropinu) koja pridonose razvoju psihoze. Psihoze lijekova zaustavljaju neuroleptici ili antiholinesterazna sredstva. Kao i kod atropinkomske terapije, postpsihotično razdoblje karakterizira letargija, anergija, slabljenje ili čak nedostatak žudnje za lijekom. U metodološkom smislu, ovaj je pristup neka vrsta analogije atropinkomatozne terapije s njezinim inherentnim prednostima u vidu značajnog smanjenja trajanja OSA i izglađenog tijeka post-apstinentnih poremećaja.

Uz gore navedene biološke pristupe postoje i metode toplinskih učinaka na simptome odvikavanja, a taj učinak može biti polarnog karaktera: hlađenje (krioterapija) ili, naprotiv, zagrijavanje mozga i tijela pacijenta u cjelini. Zagovornici termičkih metoda temelje se na ideji dubokog restrukturiranja mozga u uvjetima ekstremnih temperatura, što omogućuje pacijentu da prevlada ovisnost o drogama.

Jedna od rijetkih, ako ne i jedina, vrlina biološke terapije je značajno smanjenje trajanja sindroma povlačenja. Osim toga, biološki

Glavni tretmani ovisnosti o opijatima

Medicinski pristupi osiguravaju relativno mala opterećenja lijekovima ili čak njihovu potpunu odsutnost.

Glavni nedostatak većine metoda biološke terapije OSA je njihova bruto intervencija u cerebralnu i ekstracerebralnu homeostazu sa slabo proučenim i nepredvidivim posljedicama. Nedostatak dovoljnog broja znanstvenih studija koje potvrđuju sigurnost biološke terapije, omogućuje nam da ga smatramo rezervnom metodom za liječenje ovisnosti o drogama, koja graniči s područjem eksperimentalne medicine.

Dostupnost širokog raspona lijekova i terapijskih pristupa u arsenalu moderne kliničke medicine omogućuje da se biološka terapija stanja apstinencije promatra ne toliko kao alternativna metoda liječenja ovisnosti o drogama, već kao fragment povijesti bolesti ovisnosti.

Preventivna terapija naltreksonom. Antagonistička svojstva naltreksona, njegova sposobnost blokiranja narkotičkih učinaka heroina i drugih opioidnih agonista putem kompetitivnog vezanja na opioidne receptore omogućuju korištenje ovog lijeka kako bi se spriječilo ponavljanje ovisnosti o opijumu (heroinu).

Naltrekson se primjenjuje u dnevnoj dozi od 50 mg. U onim slučajevima kada je dnevni unos lijeka iz jednog ili drugog razloga nemoguć, njegova se pojedinačna doza može udvostručiti. Važno je da je tjedna doza naltreksona 350 mg.

Korištenje heroina ili drugih opioida u pozadini djelovanja naltreksona nije popraćeno pojavom narkotičkih učinaka poželjnih za potrošače surfaktanata. Stoga, zbog učinka blokiranja naltreksona, uporaba droga nije popraćena pojačavajućim učinkom, što stvara osnovu za formiranje (ili održavanje) ovisnosti o drogama.

EM Krupitsky i sur. (2001.) naveo je slučaj sprječavanja smrti ovisnika o drogi koji je saznao za vlastitu HIV infekciju i pokušao samoubojstvo namjernim predoziranjem heroinom dok je sustavno uzimao naltrekson. Potiskivanje vanjskog disanja i drugih vitalnih funkcija u bolesnika nije se dogodilo zbog učinka blokiranja naltreksona na opioidne receptore.

Ponekad uzimanje uobičajene doze naltreksona, koja se javlja nakon uzimanja droge, uzrokuje bolno stanje, identično osjećajima sindroma odvikavanja od opioida s karakterističnim vegetativno-algijskim simptomima. U nekim slučajevima, reakcija između naltreksona i heroina karakteriziraju izrazito teške manifestacije, imitirajući mnogo hipertrofiraniji nego ikad u životu bolesnika, akutno povlačenje lijeka, bojeći se još većeg pogoršanja stanja, pacijenti kategorički odbijaju uzeti sljedeći dio lijeka i smatraju se bliskima incident se dogodio.

Dakle, pokušaji da se vrate na uporabu lijekova u procesu pouzdane recepcije naltreksona u većini slučajeva nekako postaju poznati okruženju pacijenata. Osim preventivnog djelovanja, kontrolirana primjena naltreksona također ima signalizacijsku funkciju, često dopuštajući dobro upućenim rođacima pacijenata da prepoznaju opasnost od recidiva i poduzmu mjere da ga spriječe.

Učinkovitost terapije naltreksonom značajno varira i ima veće vrijednosti u bolesnika s visokom motivacijom za liječenje. Ako ocijenimo učinkovitost ovog pristupa u odnosu na sve bolesnike kojima je propisan naltrex

Ovisnost o opioidima i učinci zlouporabe opioida

spavati, moramo priznati da je mali. To je zbog niske subjektivne privlačnosti lijeka za ovisnike o drogama i čestih odbijanja uzimanja lijeka.

Jedan od načina povećanja učinkovitosti preventivne terapije naltreksonom je kontrolirana priroda uzimanja lijeka. Kontrolu terapije obično obavljaju rođaci pacijenata, rjeđe - medicinski radnici u procesu ambulantnog praćenja. Kontrolu sustavnog unosa naltreksona treba dogovoriti s pacijentima u ranim fazama terapije, kada uđu u kliniku u aktivnoj fazi bolesti.

Zadatak kontroliranog naltreksona je, prema našem mišljenju, lakše izvoditi u Rusiji i nekim drugim post-sovjetskim državama nego u zapadnoeuropskim zemljama i Sjedinjenim Državama. To se objašnjava relativno mlađom prosječnom starošću bolesnika s ovisnošću o opijumu nego u zapadnim zemljama i mogućnosti aktivnijeg sudjelovanja roditelja pacijenata u procesu liječenja i rehabilitacije.

Treba uzeti u obzir da čak i uz kontroliranu prirodu terapije, mnogi pacijenti mogu oponašati naltrekson različitim trikovima.

Mnogi pacijenti, unatoč svijesti o nepovoljnoj prirodi interakcije naltreksona i opioida, tijekom liječenja pokušavaju nastaviti s primjenom lijeka. Često se događa da, nakon što se uvjere da ne postoje očekivani učinci lijeka, pacijenti nastoje prestati uzimati lijek, najčešće motivirajući odbijanje od otpora vlastitog oporavka i nedostatka potrebe za nastavkom terapije (što je prilično skupo u ruskom kontekstu). Drugi karakteristični uzroci odbijanja liječenja su navodno loša tolerancija naltreksona, neugodan okus, mučnina nakon uzimanja.

Valja napomenuti da u nekim slučajevima bolesnici s ovisnošću o opijumu imaju objektivno smanjenje tolerancije naltreksona, što se očituje u 6 glavnih tipova reakcija: 1) citolitički sindrom s povećanjem serumske aktivnosti jetrenih mitohondrijskih enzima - aspartat transaminaza (ACT), alanin transaminaza (ALT), gama glutamil transpeptidazu (GGT); 2) snižavanje praga konvulzivne spremnosti; 3) gastroenterološki simptomi (mučnina, žgaravica, bol u trbuhu); 4) glavobolja; 5) smanjenje raspoloženja; 6) idiosinkrazija lijeka.

Uz iznimku idiosinkrazije naltreksona, koja je iznimno rijetka i predstavlja nerešiv klinički problem, navedene reakcije lijekova obično imaju prolaznu prirodu, nestaju spontano ili uz odgovarajuću korekciju terapije.

U praksi liječenja ovisnosti o drogama potrebno je uzeti u obzir da bilo koji, čak i najuvjerljiviji razlog za odbijanje da se nastavi s naltreksonom u većini slučajeva ukazuje na namjeru pacijenata da nastave uzimati droge. Stoga, pokušaji izbjegavanja lijeka trebali bi izazvati budnost i kod zdravstvenih djelatnika i kod rođaka pacijenata.

Zbog umjerenih hepatotoksičnih svojstava naltreksona i njegove sposobnosti da poveća konvulzivnu spremnost, dugotrajna primjena lijeka zahtijeva periodično biokemijsko praćenje krvi uz određivanje serumske razine ACT, ALT, GGT i bilirubina, kao i elektroencefalografsku kontrolu.

Niska ukupna učinkovitost anti-relaps terapije naltreksonom predstavlja "poučan primjer koliko je velika razlika između farmakoloških svojstava i kliničke učinkovitosti (Bigelow, Preston, 2000).

Osim Toga, O Depresiji