Tehnički postupci za bihevioralnu psihoterapiju

Integracija bihevioralnih i psihodinamskih pristupa

Rasprava o mogućnosti integracije psihodinamske i bihevioralne psihoterapije traje već više od desetljeća. Zagovornici i kritičari pokreta prema integraciji prije svega raspravljaju o točkama neslaganja kao kontradiktornim stavovima različitih škola o stvarnosti, ulozi nesvjesnog, fenomenu prijenosa i ciljevima psihoterapije.

S. Messer (S. Messer) i M. Vinokur (M. Winokur) tvrde da u svjetlu različitih svjetonazora koji se pridržavaju psihodinamski zagovornici i bihevioristi, malo je nade za približavanje tih orijentacija. Autori opisuju bihevioralni pristup u skladu s "duhovnim" pogledom na ljudsko funkcioniranje, koji se ogleda u uvjerenju da se sreća u životu može postići identificiranjem i uklanjanjem prepreka u okolišu. Nasuprot tome, psihoanalitičari zauzimaju "tragičnu" točku gledišta, prema kojoj se neka ograničenja koja su svojstvena uvjetima ljudskog postojanja prepoznaju i dopuštaju. Slično tome, bihevioralni pristup je okarakteriziran kao naglašavanje realizma, objektivnosti i “ekstra inspekcije” u oštroj suprotnosti s psihoanalitičkom perspektivom idealizma, subjektivnosti i introspekcije. Međutim, priznajući da takvi različiti svjetonazori postoje, neki teoretičari su sugerirali da upravo te razlike u filozofiji čine integraciju psihoterapije zanimljivom, jer objedinjuje snage različitih orijentacija.

Jedna od glavnih razlika između psihodinamičkih i bihevioralnih pristupa terapiji je razlika nesvjesnog. Doista, s psihodinamskog gledišta, suština terapijske promjene tradicionalno se usredotočuje na duboko ukorijenjene sukobe i potrebe koje pacijent nije dovoljno svjestan ili uopće ne shvaća, dok bihevioralni pristup naglašava razvoj alternativnih obrazaca ponašanja i promjene u okolišnim čimbenicima koji ometaju.

Iako se čini da pojam nesvjesnog predstavlja nepomirljivu točku nekompatibilnosti između psihodinamske i bihevioralne terapije, u stvarnosti to vrijedi samo u usporedbi klasične psihoanalize s radikalnom bihevioralnom terapijom. Kao što mnogi autori ističu, današnji psihodinamički terapeuti počeli su prepoznavati važnost svjesnih misli, aktivnosti i čimbenika okoliša, a prepoznavanje kognitivnih čimbenika od strane bihevioralnih terapeuta navelo ih je da prepoznaju važnost "implicitnih" (ne eksplicitno izraženih) misli.

D. Maykhenbaum (D. Meichenbaum) i J. Gilmore (J. Gilmore) sugerirali su da se svi oblici terapije izravno ili neizravno usredotočuju na hipotetske kognitivne strukture pacijenta. Ovi autori tvrde da psihodinamički cilj preobrazbe nesvjesnog u svjesno odgovara terapeutovoj kognitivno-bihevioralnoj orijentaciji da prisili pacijente da prepoznaju automatske misli o sebi i drugima. Naravno, postoje teorijske razlike između tih pogleda na nesvjesne procese. Primjerice, prema psihodinamičkom gledištu, nesvjesno odražava glavni motivacijski sustav (unutar) pojedinca, dok pristaše kognitivno-bihevioralnog pogleda preuzimaju više ne-motivacijsku konceptualizaciju koja se temelji na obradi informacija. Dakle, svjedoci smo konvergencije tradicionalno suprotstavljenih pogleda na ovaj klinički fenomen.

Još jedan važan koncept, koji služi kao prepreka integraciji psihodinamske i bihevioralne terapije, je postojanje i prijenosna funkcija. Okrećući se ovom pitanju, M. Gill (M. Gill) izrazio je sumnju da će se klasična psihoanaliza, koja zahtijeva iznimno rezerviranu analitičku poziciju, jednog dana integrirati s nekom vrstom intervencije u kojoj je terapeut više propisan. Međutim, prepoznao je da ta osnovna nekompatibilnost ne mora nužno postojati između psihoanalitički orijentirane terapije i drugih pristupa.

Pri konceptualiziranju terapijskih intervencija s ne-psihoanalitičkog stajališta, P. Wachtel (P. Wachtel) je tvrdio da terapeut nikada ne može biti "prazan ekran" potreban za razvoj prijenosnog odgovora. Kao sudionik i promatrač, terapeut je dio konteksta ako je tih i izvan vida pacijenta, kao kad je on licem u lice s pacijentom i otvoreno odgovara na njega. Takva široka konceptualizacija terapijskog konteksta daje terapeutu veću slobodu da intervenira s procedurama koje su više propisne prirode.

S obzirom na prijenos s kognitivno-bihevioralnog stajališta, D. Arnkoff je istaknuo da postoje neke sličnosti između psihodinamičkih i kognitivno-bihevioralnih pristupa u primjeni terapijske komunikacije. Po njezinom mišljenju, u kognitivno-bihevioralnoj terapiji mogu nastati situacije gdje je prikladnije usredotočiti se na stav koji se javlja tijekom sesije. Opisi kognitivno-bihevioralne terapije M. Goldfried (M. Goldfried) i J. Davison (G. Davison) također uzimaju u obzir mogućnost da terapijska veza nudi izbor relevantnih misli, emocija i ponašanja pacijenta, čime se pruža mogućnost intervencije u vivo (uživo). Čini se da je glavna razlika između uporabe terapeutskog odnosa u ova dva terapeutska pristupa više u relativnom naglasku postupka ovog fenomena, a ne u njegovom postojanju.

Dokazujući nespojivost različitih terapijskih pristupa, ističe se da razlike u ciljevima psihoterapije ovise o temeljnim filozofskim razlikama između terapijskih stajališta. Stoga će bihevioralni terapeut, naglašavajući potrebu za promjenom specifičnih oblika ponašanja, percipirati pacijentovu depresiju kao negativnu emociju koju treba eliminirati. Psihoanalitički orijentirani terapeut radije će se usredotočiti izravno na depresiju i, tumačeći ga kao prirodnu reakciju na nepovoljne životne okolnosti, nastojat će pomoći pacijentu da preživi, ​​radi i konačno prihvati određene gubitke.

Vakhtel je povezao potencijalne razlike u terapijskim ciljevima, određenim bihevioralnim i psihodinamskim oblicima terapije, kao rezultat konceptualizacije problema pacijenta. Sa stajališta ponašanja, vjerojatnije je da se problemi mogu tumačiti kao odraz poteškoća pojedinca u ostvarivanju određenih društveno prihvatljivih ciljeva u životu. Nasuprot tome, psihodinamski terapeuti promatraju pacijentov problem kao odraz sukobljenih potreba i težnji, od kojih neke mogu biti društveno neprihvatljive. Kao posljedica toga, cilj bihevioralnog terapeuta mogao bi biti da pomogne pacijentima da postignu promjenu u sebi ili u svom okruženju, što bi im lakše omogućilo da postignu svoje ciljeve, dok bi psihodinamički terapeut najprije radio kako bi pomogao pacijentima da razviju razumijevanje internih sukobljenih čimbenika. Prema Wakhtelu, ništa ne sprečava terapeute - bihevioriste ili psihodinamiku - da ostvare oba cilja.

S. Messer je detaljno proučavao komplementarnu prirodu terapijskih ciljeva opisanih u okviru psihodinamskih i bihevioralnih točaka gledišta. Primijetivši da se vizija stvarnosti među praktičarima - psihodinamicima i bihevioristima - počela mijenjati, istaknuo je kako bi svaka terapijska orijentacija mogla uspješno proširiti svoju paletu terapijskih ciljeva u trenutnoj kliničkoj praksi. Messer je priznao da svi terapeuti ne bi bili voljni uključiti se u rad na integraciji, ali da postoje mnogi terapeuti obje orijentacije koji bi nesumnjivo pozdravili početak sličnih promjena u svakoj vrsti terapije. Uzajamni utjecaj jednog oblika terapije na drugi, konvergencija određenih perspektiva predstavljaju kreativni izazov i za teoriju svakog oblika terapije i za njihovu praksu.

Što se tiče integracije osobno-orijentirane (rekonstruktivne) psihoterapije, principa i metoda bihevioralne psihoterapije, mnoga su pitanja u mišljenju G. L. Isurine. Kao psihodinamička priroda, s obzirom na svijest kao ključnu fazu psihoterapije, aktivno asimilira ideje egzistencijalno-humanističke psihologije, usmjeravajući pozornost na integriranje emocionalnog iskustva u situaciju psihoterapijske interakcije. Promjene u ponašanju također su jedna od zadaća psihoterapije usmjerene na osobnost. Međutim, u okviru ovog pristupa, te se promjene više promatraju kao posljedica kognitivnih i emocionalnih promjena. Niz početnih pozicija bihevioralne psihoterapije (ideje o prirodi neurotskih poremećaja, glavni poticaj psihoterapijskih utjecaja, uloga i položaj psihoterapeuta, itd.) U jasnoj su suprotnosti s načelima psihoterapije orijentirane na osobnost. Stoga, zaključuje autor, potreban je dalji razvoj teorijskih i praktičnih aspekata vezanih uz ispravno korištenje načela i metoda bihevioralne psihoterapije u kontekstu osobno usmjerenog smjera.

Kliničko iskustvo i podaci istraživanja također nas vode do zaključka da svaka terapijska orijentacija ima svoj udio u kliničkom neuspjehu i da nijedna od njih nema stalnu nadmoć nad bilo kojom drugom. U biti, slabost bilo koje orijentacije može se nadoknaditi snagom druge. Ovo razmatranje izrazio je W. Pinsof, koji je opisao integrativnu problemski usmjerenu terapiju kao onu koja “se temelji na dvojnim pozicijama, da svaki modalitet i orijentacija ima svoje specifično“ područje kompetencije ”i da može postojati veza između tih područja. kako bi maksimizirali svoje snage i minimizirali nedostatke. "

S obzirom na potencijalne koristi i poteškoće integrativnog pristupa, Messer i Winokur su istaknuli da varijable pacijenta mogu imati posebno važnu ulogu u određivanju najprikladnije terapijske intervencije. Prema tome, verbalno ograničen bolesnik s nedovoljnim vještinama introspekcije manje je vjerojatno da će imati koristi od psihodinamskog liječenja, ali može pronaći veći napredak u intervenciji usmjerenoj na djelovanje usmjerenu na djelovanje. Autori su, nadalje, tvrdili da se i djelovanje i uvid mogu učinkovito koristiti u svakom pojedinačnom slučaju, pogotovo kada se uvidi pretvore u akciju, što pak može pridonijeti povećanju svijesti.

U skladu s tom tezom, G. Fensterheim (H. Fensterheim) sugerirao je da se psihoanalitički stil može koristiti za razvoj hipoteza o tome kako pacijenti organiziraju svoju percepciju svijeta i da biraju najrelevantnije obrasce ponašanja koji zahtijevaju promjenu. Međutim, kada se to učini, bihevioralni pristup može biti još prikladniji, pomažući da se zapravo olakša promjena u ponašanju.

Komplementarnost između psihodinamičkih i bihevioralnih oblika terapije postiže se kada se metodom ponašanja pomogne pacijentu da savlada bilo koji simptom na početku terapije. Nakon što je postigao povjerenje i suradnju pacijenta, liječnik može lakše primijeniti psihodinamičku metodu kako bi istražio dugotrajne probleme koji su pridonijeli nastanku početne pritužbe. Nakon što je postigao uvid tijekom ove druge faze liječenja, terapeut se može vratiti u bihevioralnu orijentaciju kako bi pomogao pacijentima da razviju prilagodljivija ponašanja.

Teorijski temelji terapije ponašanja

Moderna bihevioralna psihoterapija nije ograničena na primjenu načela i postupaka klasičnog i operantnog uvjetovanja na liječenje kliničkih problema. Različiti pristupi terapiji ponašanja razlikuju se po stupnju upotrebe kognitivnih koncepata i postupaka. Na jednom kraju kontinuuma postupaka bihevioralne terapije nalazi se funkcionalna analiza ponašanja koja se usredotočuje isključivo na promatrano ponašanje i odbacuje sve posredne kognitivne procese; s druge strane, teorija socijalnog učenja i kognitivno modificiranje ponašanja, koje se temelje na kognitivnim teorijama.

Bihevioralna terapija (također nazvana "modifikacija ponašanja") je tretman koji koristi načela učenja za promjenu ponašanja i razmišljanja.

Razmotrite različite vrste učenja u njihovom značenju za terapiju.

Temelje klasičnog uvjetovanja početkom 20. stoljeća stvorio je I. P. Pavlov. U Pavlovljevim eksperimentima, uvjetni podražaj (zvono) kombiniran je s bezuvjetnim podražajem (hranjenjem psa), veza između njih uspostavljena je na takav način da prethodno neutralni uvjetni podražaj (zvono) sada uzrokuje uvjetnu reakciju (iscjedak sline).

Odličan primjer klasične kondicijske pripreme je eksperiment Johna B. Watsona (J. B. Watson). Godine 1918. Watson je započeo laboratorijske pokuse s djecom, pokazujući da iskustvo učenja u djetinjstvu ima trajni učinak. U jednom pokusu prvi je pokazao da se devetomjesečni dječak Albert ne boji bijelih štakora, zeca i drugih bijelih predmeta. Watson je zatim udario u čeličnu šipku pokraj Albertove glave svaki put kad bi se pojavio bijeli pacov. Nakon nekoliko udaraca, Albert je počeo drhtati, plakati i pokušati puzati pri pogledu na štakora. Isto tako, reagirao je kad mu je Watson pokazao druge bijele predmete. U ovom iskustvu koristio je klasično kondicioniranje: kombinirajući glasan zvuk (bezuvjetni poticaj) s prikazom štakora (uvjetni podražaj), izazvao je novu reakciju - uvjetnu reakciju straha - na prethodno neutralnu životinju.

Ovo iskustvo također pokazuje fenomen koji je otkrio Pavlov i nazvao ga "generalizacijom poticaja". Njegova je suština da se, ako se razvije uvjetovana reakcija, ona također uzrokuje podražajima sličnim uvjetovanom. Watson je pokazao: dijete se može naučiti bojati onoga što se prije činilo bezopasnim, a taj strah će se proširiti na slične objekte. Mali Albert počeo se bojati svih krznenih igračaka. Iz svojih iskustava Watson je zaključio da djeca uče sve, uključujući i fobije.

Drugi koncept koji je došao iz Pavlovljeva laboratorija i koji se odnosi na bihevioralnu terapiju je razlika između poticaja (ili stimulativne diskriminacije). Kroz taj proces ljudi uče razlikovati slične poticaje. Dijete koje plače postaje uvjetni poticaj za majku: njezina uvjetna reakcija može se izraziti u činjenici da se probudi iz dubokog sna po najmanjoj uzbuđenosti djeteta, ali ista majka može duboko spavati kad neko drugo dijete plače.

I još jedan fenomen koji je Pavlov otkrio i koristio u postupcima ponašanja. Uvjetni podražaj nastavlja uzrokovati uvjetnu reakciju samo ako se barem povremeno pojavi bezuvjetni podražaj. Ako uvjetovani stimulans nije podržan bezuvjetnim, tada se snaga uvjetovanog odgovora počinje smanjivati. Postupno nestajanje uvjetovanog odgovora kao rezultat eliminacije veze između uvjetovanog i bezuvjetnog podražaja naziva se "izumiranje".

Instrumentalno ili operantsko kondicioniranje

Klasičnom kondicijom se ne mogu objasniti sve vrste učenja. U klasičnoj uvjetovanosti, uvjetovani odgovor prethodi uvjetovanim i bezuvjetnim podražajima. Ali uvjetne veze mogu također nastati između reakcija i podražaja koji ih slijede, drugim riječima, između ponašanja i njegovih posljedica. Na primjer, pas uči "služiti" kako bi dobio poslasticu; dijete uči reći "molim" da dobije slatkiš. Ove reakcije su alati za dobivanje neke vrste nagrade. Instrumentalna uvjetovanost je proces učenja u kojem reakcije dovode do nagrade ili željenog učinka.

Principe instrumentalnog učenja otkrio je američki psiholog Edward Thorndike (Edward Thorndike) u vrijeme kada je Pavlov eksperimentirao u Rusiji. Životinja je obično gladna mačka, smještena u poseban kavez pod nazivom "zagonetka", i morala je naučiti neku vrstu reakcije; primjerice, zakoračite na malu polugu da otvorite vrata i izađete. Kad je mačka uspjela, dobila je hranu i vratila se u kutiju. Nakon nekoliko testova, mačka se mirno približila polugi, pritisnula je šapom, izašla kroz otvorena vrata i pojela.

Formiranje reakcije odvijalo se kroz pokušaje i pogreške, kao rezultat izbora željenog standarda ponašanja i njegove naknadne konsolidacije. Učenje, prema Thorndikeu, regulirano je zakonom učinka: ponašanje se kontrolira njegovim rezultatima i posljedicama; ponašanje, koje dovodi do postizanja pozitivnog rezultata, zadovoljstva, je fiksirano, i obrnuto - ne dovodi do pozitivnog rezultata briše se ili slabi.

Nekoliko desetljeća nakon objavljivanja Thorndikeova djela, drugi američki psiholog B. Skinner (B. Skinner) razvio je ideje svog prethodnika. Skinner je naglasio da kada instrumentalna uvjetovanost, životinja djeluje s okolinom, proizvodi neki pokret, utječe na okoliš. Stoga je proces učenja tih reakcija nazvao uvjetovanjem operanda.

Kako bi proučio operantsko kondicioniranje, B. Skinner je izumio eksperimentalnu komoru, nazvanu Skinner Box. Kamera je zvučno izolirana i otporna na svjetlost, održava stalnu temperaturu i potpuno je kontrolirana. Kamera je opremljena uređajem koji životinja može raditi kako bi dobila nagradu. Na primjer, štakor, pritiskajući polugu, prima hranu iz tankog tubula. Skinner Box dopušteno je proučiti odnos između reakcije i njezinih učinaka i analizirati kako ti učinci utječu na ponašanje.

Operativno kondicioniranje naglašava da je ponašanje funkcija njegovih posljedica. Ponašanje je pojačano pozitivnim ili negativnim pojačanjem; ona je oslabljena kaznom.

Pozitivno pojačanje je prikaz podražaja koji pojačavaju odgovor. Drugim riječima, ova nagrada. Primjer je učitelj koji hvali dijete za marljivo učenje.

Negativno pojačanje je proces pojačavanja ponašanja uklanjanjem, uklanjanjem negativnih stimulusa, kao što su bol, dosada, prekomjerna toplina ili hladnoća, itd. Primjer bi bio uzimanje tablete aspirina za glavobolju. Drugi primjer: pacijent u strahu u podzemnoj željeznici može izbjeći ovo iskustvo boravkom kod kuće.

Kazna. I pozitivna i negativna pojačanja pojačavaju stopu odgovora. Kazna smanjuje učestalost reakcije. Kazna i negativno pojačanje često su zbunjeni, ali su potpuno drugačiji. Pojačanje pojačava ponašanje, a kazna ga slabi. Ako se struja isključi kada štakor pritisne polugu, to je negativno ojačanje; povećava se vjerojatnost da štakor pritisne pedalu kad se struja ponovno uključi. Ali ako se struja uključi kad štakor pritisne polugu, onda je to kazna; manje je vjerojatno da će štakor ponovno pritisnuti polugu.

Diskriminatorsko učenje nastaje kada se reakcija dodjeljuje (ili kažnjava) u jednoj situaciji, ali se ne dodjeljuje (ne kažnjava) - u drugoj. U ovom slučaju, kaže se da je reakcija (ponašanje) pod kontrolom stimulusa. Ovaj proces je posebno važan u objašnjavanju fleksibilnosti ponašanja u različitim društvenim situacijama. Poticaji diskriminacije (diskriminacije) omogućuju vam da saznate što je prikladno (ojačano) i neprikladno (nepodržano) u datoj situaciji. Na primjer, mrzovoljna supruga vjerojatno neće izgrditi svoga muža u prisustvu gostiju.

Generalizacija je da se ponašanje nalazi u drugim situacijama, a ne samo u onima u kojima je stečeno. Na primjer, terapeut može pomoći pacijentu da postane sigurniji i izražajniji tijekom terapije. Ali cilj terapije je učiniti pacijenta sigurnijim u stvarnim životnim situacijama, drugim riječima, vrlo je važno da dođe do generalizacije.

Kada se uspoređuju klasični i operantni uvjetovani refleksi, može se vidjeti da, kao prvo, klasično kondicioniranje zahtijeva ponovnu prezentaciju neutralnog podražaja (zvona) i poticaj koji uzrokuje prirođenu, bezuvjetnu reakciju (hranu). Osiguravanje takve prezentacije postiže se sudjelovanjem eksperimentatora. U eksperimentima s operantnim kondicioniranjem, životinja sama vrši pretraživanje stereotipova ponašanja, a izbor stereotipa koji vodi do postizanja rezultata je aktivniji. Drugo, operantni refleksi su kontrolirani njihovim rezultatom; U eksperimentima s klasičnom uvjetovanošću, pojavljivanje uvjetovane reakcije kontrolira se prikazom prethodnog poticaja. U stvarnom životu, većina treninga provodi se prema zakonima stvaranja operantnih uvjetovanih refleksa.

U pravilu se učenje od ljudi odvija kada su s drugim ljudima. U većini slučajeva, učenje slijedi principe instrumentalne i klasične kondicije. Prema tradicionalnim pogledima na kondicioniranje, kako bi učenje moglo nastati, tijelo mora imati izravno, osobno iskustvo s kombinacijama podražaja ili s posljedicama reakcija (ponašanja). Teoretičari socijalnog učenja tvrde da ljudi također uče iz iskustava drugih kroz procese poznate kao vikarsko uvjetovanje i zamjensko učenje (ili modeliranje).

Zavidna kondicija može biti klasična i instrumentalna. Uz pomoć vikarističkog klasičnog uvjetovanja, na primjer, na temelju ponašanja osobe, emocionalna reakcija na određeni poticaj može nastati i biti fiksirana u nama. Recimo da se tvoj prijatelj divi nekoj vrsti pisca; njegova emocija može djelovati kao bezuvjetni poticaj koji uzrokuje sličnu reakciju na vas (bezuvjetna reakcija). Budući da se ime pisca kombinira s bezuvjetnim podražajem, ono može biti uvjetni stimulans za vas; i iako vi sami niste čitali knjige ovog pisca, njegovo ime daje vam pozitivnu emocionalnu reakciju (uvjetnu reakciju).

Vikar instrumentalna uvjetovanost dokazana je eksperimentima Alberta Bandure. Mali film s muškarcem i velika lutka na napuhavanje prikazan je maloj djeci. Čovjek je udarao lutkom šakom po licu, čekićem po glavi, šutnuo ju je, bacio razne predmete na nju. No finale u ovom filmu bile su različite. Neka su djeca gledala film s završetkom u kojem je drugi muškarac nazvao agresivnog heroja "prvakom" i tretirao ga slatkišima i pićima; ostala djeca su gledala kako se junak filma grdi i naziva "lošim čovjekom", i konačno, treće dijete gledalo je film u kojem nije bilo ni nagrade ni kazne za heroja. Nakon filma, svakom je djetetu bilo dopušteno da se igra samo s lutkom. Utvrđeno je da je imitacija agresivnog ponašanja bila najveća kod djece koja su promatrala nagradu. Tako su pojačanja koja su djeca vidjela u filmu, ali nisu izravno brinula, utjecala na njihovo ponašanje.

Eksperimenti s lutkom pokazali su da se učenje može provoditi ne samo izravnim kondicioniranjem, već i posrednim (zamjenskim) uvjetovanjem. Proročansko učenje je sposobnost učenja novog ponašanja promatranjem ponašanja drugih.

Bandura je također pokazala da djeca uče i oponašaju ponašanje odraslih, čak i ako nije popraćeno nagrađivanjem. U jednom eksperimentu djeci su prikazani filmovi u kojima je muškarac sjedio tiho pored lutke ili ju je napao. Zatim su djeca ostala sama u sobi s lutkom. Djeca koja su promatrala agresivno ponašanje bila su agresivnija. Štoviše, točno su ponovili one oblike agresivnog ponašanja koje su vidjeli, to jest učenje je bilo moguće bez pojačanja. (Prema tome, zakon Thorndike efekta nije univerzalan.)

Opće značajke terapije ponašanja i njenih ciljeva

Bihevioralnu terapiju karakteriziraju dvije glavne točke koje ga razlikuju od drugih terapijskih pristupa. Prvo stajalište: osnova bihevioralne terapije je model učenja ljudskog ponašanja - psihološkog, koji se u osnovi razlikuje od psihodinamsko - kvazipihološkog modela duševne bolesti. Drugo mjesto: predanost znanstvenoj metodi.

Iz ove dvije glavne točke slijedi sljedeće.

1. Mnogi slučajevi patološkog ponašanja koji su se ranije smatrali bolestima ili simptomima bolesti su, sa stajališta bihevioralne terapije, nepatološki “životni problemi”. Takvi problemi uključuju prvenstveno anksiozne reakcije, seksualne devijacije, poremećaje u ponašanju.

2. Patološko ponašanje se uglavnom stječe i održava na isti način kao i normalno ponašanje. Može se liječiti postupcima ponašanja.

3. Bihevioralna dijagnostika više se fokusira na determinante sadašnjeg ponašanja nego na analizu prošlog života. Osobitost bihevioralne dijagnostike je njezina specifičnost: osoba se može bolje razumjeti, opisati i procijeniti prema onome što radi u određenoj situaciji.

4. Liječenje zahtijeva preliminarnu analizu problema, raspodjelu pojedinih komponenti u njemu. Ove specifične komponente su zatim sustavno zahvaćene postupcima ponašanja.

5. Strategije liječenja razvijaju se pojedinačno prema različitim problemima kod različitih pojedinaca.

6. Razumijevanje podrijetla psihološkog problema (psihogeneza) nije nužno za provedbu promjena u ponašanju: uspjeh u mijenjanju problemskog ponašanja ne podrazumijeva poznavanje njegove etiologije.

7. Bihevioralna terapija temelji se na znanstvenom pristupu. To znači, prvo, da ga odbija jasan konceptualni okvir koji se može eksperimentalno testirati; drugo, terapija je u skladu sa sadržajem i metodom eksperimentalne kliničke psihologije; treće, korištene tehnike mogu se opisati s dostatnom točnošću kako bi se objektivno mjerile ili ponovile; četvrto, terapijske metode i pojmovi mogu se eksperimentalno vrednovati.

Bihevioralna terapija nastoji osigurati da pacijent dobije takozvano korektivno iskustvo učenja kao rezultat liječenja. Korektivno iskustvo učenja uključuje stjecanje novih vještina suočavanja (vještine suočavanja), povećanje komunikacijske kompetencije, prevladavanje neprilagođenih stereotipa i destruktivnih emocionalnih sukoba. U modernoj bihevioralnoj terapiji, ovo korektivno iskustvo učenja uzrokuje velike promjene u kognitivnim, afektivnim i bihevioralnim područjima funkcioniranja, i nije ograničeno na modificiranje uskog raspona obrazaca reakcija odgovora u otvorenom ponašanju.

Korektivno iskustvo učenja rezultat je velikog broja različitih strategija ponašanja koje se provode i tijekom tretmana i između terapija. Učenje je pažljivo strukturirano. Jedna od razlikovnih značajki bihevioralnog pristupa je visoka aktivnost pacijenta u stvarnom životu između terapijskih sjednica. Pacijenti su pozvani, na primjer, vježbati opuštajući trening, pratiti dnevni unos kalorija, provoditi različite samopotvrdeće akcije, suočiti se sa situacijama koje uzrokuju tjeskobu, suzdržati se od opsesivnih rituala. Međutim, bihevioralna terapija nije jednostrani proces utjecaja terapeuta na pacijenta, s ciljem izazivanja promjena u njegovim uvjerenjima i ponašanju. Terapija uključuje dinamičku interakciju terapeuta i pacijenta. Odlučujući čimbenik u terapiji je motivacija bolesnika. Otpornost na promjene i nedostatak motivacije su uzroci neuspjeha liječenja.

Identifikacija i procjena problema

Bihevioralna terapija počinje identifikacijom i razumijevanjem pacijentovog problema. Terapeut nastoji dobiti detaljne informacije o tome kako je poremećaj počeo, koja je njegova ozbiljnost, učestalost manifestacija. Što je pacijent učinio kako bi prevladao problem? Što on misli o svom problemu, je li se prvo obratio terapeutima? Da biste dobili odgovore na ta pitanja, koji mogu biti bolni za pacijenta i osramotiti ga, najprije morate uspostaviti odnos povjerenja i uzajamnog razumijevanja s pacijentom. Stoga terapeut pažljivo sluša i teži empatičnom kontaktu.

Terapeut tada provodi funkcionalnu analizu problema, pokušavajući identificirati specifične situacijske i osobne varijable koje podržavaju neprilagođene misli, osjećaje i ponašanje. Fokusiranje na varijable koje trenutno podržavaju problem ne znači ignoriranje povijesti bolesnika. Međutim, prošlo iskustvo je važno samo u onoj mjeri u kojoj je još uvijek aktivno u nastanku te nevolje.

U intervjuu usmjerenom na ponašanje, terapeut rijetko pita pacijenta pitanje "zašto", na primjer: "Zašto doživljavate strah u gomili?". Više korisno za identificiranje osobnih i situacijskih varijabli koje podržavaju probleme pacijenta u sadašnjosti su pitanja koja počinju s „kako“, „kada“, „gdje“ i „što“. Terapeut se prvenstveno oslanja na pacijentove samoprocjene, osobito u procjenjivanju misli, fantazija i osjećaja. Takva samoprocjena su pouzdaniji prediktori ponašanja od procjene kliničara ili rezultata testova ličnosti.

Jedna od metoda za procjenu reakcija pacijenata u specifičnim situacijama je da se simbolički ponovno stvori pacijentova problematična životna situacija. Umjesto da pacijenti samo pričaju o tom događaju, terapeut ih traži da prikažu te događaje kao da se događaju u ovom trenutku. Kada pacijenti izazovu situaciju u svojoj mašti, od njih se traži da verbaliziraju sve misli koje dolaze na pamet; to je osobito koristan način otkrivanja specifičnih misli povezanih s određenim događajima.

Drugi način procjene odgovora pacijenata u specifičnim situacijama je igranje uloga. Od pacijenta se traži da izgubi situaciju, a ne da ga opisuje ili zamišlja. Ova metoda je osobito dobra za procjenu međuljudskih problema. U ovom slučaju, terapeut preuzima ulogu osobe s kojom su povezani pacijentovi problemi. Koristeći igru ​​igranja uloga, terapeut dobiva uzorak problemskog ponašanja, iako postignut u pomalo umjetnim uvjetima. Ako terapeut procjeni par, onda traži od oba partnera da raspravljaju o odabranim teškim pitanjima; to mu daje mogućnost da izravno promatra i procjenjuje njihove interpersonalne kompetencije i sposobnost rješavanja sukoba.

Jedna od važnih metoda procjene ponašanja je samoprovjera. Pacijenti svakodnevno vode detaljne zapise o određenim događajima ili psihološkim reakcijama. Od pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom, na primjer, se traži da prate dnevni unos kalorija, procjenjuju napore za provedbu planirane tjelesne aktivnosti, označavaju uvjete pod kojima snack ili prejesti, itd. Na taj se način identificiraju stereotipi o ponašanju koji se odnose na pacijentove probleme.

Najvrijednija metoda procjene otvorenog ponašanja je promatranje pacijentovog ponašanja in vivo. U tu svrhu, bihevioralni terapeuti razvili su posebne postupke za izravno mjerenje ponašanja. Ti se postupci najčešće koriste kod djece u školama i kod kuće ili kod hospitaliziranih pacijenata u klinikama. Roditelji, nastavnici, odgajatelji, polaznici dobivaju upute kako pratiti ponašanje. Nakon stjecanja vještina promatranja ponašanja, oni su obučeni za provođenje analize ponašanja problema, a zatim upućuju kako promijeniti svoje ponašanje kako bi se promijenilo pacijentovo problematično ponašanje.

Konačno, bihevioralni terapeuti koriste psihološko testiranje. I ne koriste standardizirane psihodijagnostičke testove koji se temelje na teoriji osobina ličnosti. Testovi mogu biti korisni za dobivanje opće slike pacijentove osobnosti, ali ne pružaju informacije potrebne za funkcionalnu analizu ponašanja ili za razvoj strategije za terapijsku intervenciju. Projektivni testovi se odbacuju jer se, prvo, temelje na psihodinamskoj teoriji, a drugo, njihova valjanost nije dokazana. Bihevioralni terapeuti koriste sljedeće upitnike.

1. Upitnik straha od Marxa i Matthewsa (upitnik Marks i Mathews Fear).

2. Beckova depresivna skala (Beckov depresivni inventar).

3. Ratus upitnik za procjenu afirmativnog ponašanja (Rathus upitnik).

4. Razmjer bračne adaptacije Lockea i Wallisa (Lock i Wallace u funkciji bračne prilagodbe).

Ovi evaluacijski alati nisu dovoljni za provođenje funkcionalne analize problema, ali su korisni za procjenu intenziteta problema i procjenu učinkovitosti terapije ponašanja.

Službeni početak terapije ponašanja povezan je s imenom Josepha Volpea. Volpe definira neurotsko ponašanje kao "fiksnu naviku maladaptivnog ponašanja stečenog kao rezultat učenja". Anksioznost, koja je sastavni dio situacije u kojoj se odvija neurotično učenje, kao i sastavni dio neurotičnog sindroma, od temeljne je važnosti. Anksioznost je, prema Volpeu, "dugotrajan odgovor autonomnog živčanog sustava stečenog u procesu klasičnog kondicioniranja". Volpe je razvio posebnu tehniku ​​osmišljenu da isplati ove uvjetne autonomne reakcije - sustavnu desenzibilizaciju.

Da bi objasnio mehanizam psihoterapijskog utjecaja, Volpe je stvorio teoriju uzajamne inhibicije. Govorimo o inhibiciji anksioznih reakcija kao rezultat istovremene indukcije drugih reakcija koje su fiziološki antagonistične prema anksioznosti i nespojive s njom. Ako se reakcija nespojiva s tjeskobom pokrene istodobno s impulsom koji je još uvijek uzrokovao tjeskobu, tada uvjetna veza između ovog impulsa i tjeskobe slabi. Takve antagonističke reakcije u odnosu na anksioznost su unos hrane, reakcija samo-afirmacije, seksualne reakcije i stanje relaksacije.

Najučinkovitiji poticaj u uklanjanju tjeskobe bio je opuštanje mišića. Volpe je koristio tehniku ​​progresivnog opuštanja mišića (J. Jacobson). Naučivši pacijenta tehniku ​​dubokog opuštanja, prelaze na drugi korak - da stvore hijerarhiju situacija koje uzrokuju strah. Nadalje, pacijent u stanju opuštanja pozvan je zamisliti situaciju koja zauzima najnižu poziciju u hijerarhiji, to jest, najmanje povezanu sa strahom.

Primjerice, postoji petnaest scena iz hijerarhije koje su predložene pacijentu sa strahom od letenja u zrakoplovu (D. Bernstein, E. Roy i suradnici):

1. Pročitate novine i primite obavijest zrakoplovne tvrtke.

2. Gledate TV program i vidite skupinu ljudi kako ulaze u avion.

3. Vaš šef kaže da trebate napraviti poslovni put avionom.

4. Dva tjedna prije vašeg putovanja, i zamolite tajnicu da rezervira avionsku kartu.

5. Nalazite se u svojoj spavaćoj sobi i pakirate kovčeg za put.

6. Tuširajte se ujutro prije putovanja.

7. Nalazite se u taksiju na putu do zračne luke.

8. Dolazite u zračnu luku.

9. Nalazite se u čekaonici i čujete najavu slijetanja na vašem letu.

10. Stojite u redu ispred aviona.

11. Sjedite u svom sjedalu u zrakoplovu i čujete kako mu motor počinje raditi.

12. Zrakoplov se počinje pomicati i čujete glas stjuardese: "Pričvrstite sigurnosne pojaseve, molim vas."

13. Pogledate kroz prozor kada zrakoplov uđe u pistu.

14. Pogledate kroz prozor dok je avion izvan zemlje.

15. Pogledate kroz prozor kada je zrakoplov već u zraku.

U drugoj izvedbi, sustavna desenzibilizacija se ne provodi u prikazu, već in vivo, stvarnim uranjivanjem u fobijsku situaciju. Ova mogućnost predstavlja velike tehničke poteškoće, ali, prema većem broju autora, ona je učinkovitija, može se koristiti za liječenje bolesnika sa slabom sposobnošću izazivanja prezentacije. U literaturi postoji slučaj kada je klaustrofobična osoba naučila podnijeti sve manje ograničenje do te mjere da se osjećao ugodno u vreći za spavanje.

Sustavna desenzibilizacija može se provesti u skladu s tehnikom koja se naziva blijedi (prigušenje), u kojoj se umjesto stimuliranja mašte koriste slajdovi sa slikom predmeta fobije ili posebnim filmovima koji sadrže scene koje uzrokuju strah (na primjer, scene letenja zrakoplova tijekom fobija leta).

Metode blijeđenja

Ove metode, koje se nazivaju uranjanje (uranjanje), temelje se na izravnom prikazu predmeta straha bez prethodnog opuštanja. Temelj tih metoda je mehanizam izumiranja, kojeg je otkrio IP Pavlov, prema kojem je uvjetno uvjetovano predstavljanje bez pojačanja bezuvjetno dovelo do nestanka uvjetne reakcije. Metode uranjanja uključuju "poplavu", imploziju, paradoksalnu namjeru.

Metodom "poplave" pacijent se, zajedno s psihoterapeutom, nađe u situaciji u kojoj ima strah, ali je za njega bezopasan, te je u toj situaciji sve dok se strah ne smanji. Važno je u ovom slučaju isključiti mogućnost skrivenog izbjegavanja straha. Na primjer, tijekom putovanja u prijevozu, pacijent pokušava skrenuti njegovu pažnju (razmisliti o nečemu ugodnom ili se uključiti u razgovor s drugima), čime se smanjuje intenzitet njegovog straha. Pacijentu treba objasniti da tajno izbjegavanje pojačava ponašanje izbjegavanja. Tijekom poplave, pacijent treba osjetiti najjače osjećaje straha.

Implozija je tehnika "poplave" u mašti. Općenito, ponavlja metodu sustavne desenzibilizacije, ali se provodi bez popratne relaksacije. Isprva se sastavlja hijerarhija strahova, zatim prelazi na stvarnu imploziju, prikaz stanja straha. Terapeut procjenjuje stupanj uključenosti pacijenta i intenzitet straha koji ga doživljava prema ponašanju pacijenta (tjelesna aktivnost, napetost mišića, izraz lica, vegetativne reakcije). Zadatak terapeuta je održati relativno visok stupanj straha. Ako se razina anksioznosti smanji, liječnik uvodi dodatne opise situacije kako bi povećao strah. Na primjer, od pacijenta koji pati od fobije od zmija traži se da zamisli da uzima zmiju u ruke; kako se razina straha pacijenta smanjuje, može se zamoliti zamisliti da ga zmija ugrize na prst, lice itd. Ovdje terapeutova fantazija može biti neograničena. Potrebno je nastojati održati relativno visok stupanj straha za 40-45 minuta.

Paradoksalna namjera je metoda uranjanja koju je predložio V. Frankl. Kao značajan patogeni čimbenik u etiologiji neuroze, Frankl je smatrao tzv. Anticipacijsku anksioznost. Anticipirajuća anksioznost često uzrokuje upravo situaciju u koju se pacijentica boji. Drugi patogeni čimbenik u etiologiji neuroze, prema Franklu, je pretjerano intenzivno stremljenje (namjera). Pretjerana ambicija otežava ispunjenje cilja. Na tim činjenicama Frankl bazira tehniku ​​paradoksalne namjere.

S ovom tehnikom, od pacijenta se traži da prestane boriti se protiv simptoma i umjesto toga ga namjerno izazvati, pa čak i pokušati ga ojačati. Tehnika uključuje radikalnu promjenu u stavu pacijenta prema njegovom simptomu, njegovoj bolesti. Ova metoda uključuje ne samo "preokretanje" stava pacijenta prema njegovoj fobiji, već i ironičan stav kada se on koristi. Jednostavno rečeno, pacijent mora odstupiti od svoje neuroze, smijući mu se. Frankl citira riječi G. Allporta (G. Allport), koji je rekao da je "neurotičar koji se naučio smijati samome sebi već na putu ovladavanja samim sobom, a možda čak i lijeka".

Frankl kaže slučaj jednog dječaka koji pati od jakog mucanja. Jednom je vozio tramvaj "zec". Uhvaćen od strane dirigenta, zaključio je da je jedini način da se izvuče bio provocirati sažaljenje za "jadnog malog muha" u dirigentu. Ali, pokušavajući mucati, on to nije mogao učiniti! Nesvjestan toga, pribjegao je paradoksalnoj namjeri, iako ne u medicinske svrhe.

Terapeuti često podučavaju pacijente željenom ponašanju pokazujući ga ili modelirajući. Na primjer, desenzibilizacija in vivo može biti posebno učinkovita kada terapeut pacijentu pokaže kako se ponašati mirno u situacijama koje uzrokuju osjećaj straha. U jednom slučaju, terapeut je pokazao pacijentu koji je patio od jake paukove fobije kako ubijati paukove s popperom i naučio je ovu umjetnost kod kuće skupom gumenih pauka.

Obuka samouvjerenog ponašanja i socijalnih vještina

Ova tehnika je namijenjena nesigurnim pacijentima koji nisu u stanju otvoreno izraziti svoje osjećaje i ne znaju kako braniti svoja zakonska prava. Često ih drugi iskorištavaju, zabrinuti su u socijalnim situacijama i pate od niskog samopoštovanja. Kao i sustavna desenzibilizacija, vježbanje samopouzdanja također se temelji na korištenju reakcije, antagonističkog straha: aktivno, samopotvrđujuće ponašanje nespojivo je s osjećajem straha i tjeskobe. Osoba koja pati od socijalne fobije izbjegava susrete s ljudima zbog mogućih negativnih posljedica: pasivnost, nesigurnost, plahost, defenzivno ponašanje, u pravilu ne uzrokuju odobravanje kod drugih ljudi.

Obuka se provodi u skupinama. U procesu vježbanja pacijent je uvjeren da samopotvrđujuće ponašanje dovodi do promjene u reakcijama drugih. To, zauzvrat, pojačava takvo ponašanje, dovodi do povećanog samopoštovanja i još većeg samopouzdanja. Imajte na umu da samo-afirmirajuće ponašanje ne znači agresivnost, nego je izravan izraz i pozitivnih i negativnih osjećaja u potvrđivanju svojih prava uz poštivanje prava drugih.

Simulacija i igranje uloga glavne su tehničke alatke za uvježbavanje samopouzdanja. Terapeut pomaže pacijentima da budu otvoreniji i izražajniji u društvenim situacijama. Na primjer, pacijent koji se boji tražiti povišicu plaće može steći potrebne vještine tako što će opetovano gubiti ulogu terapeuta ili drugih članova grupe u igranju uloga. Pozornost se posvećuje razvoju neverbalnog i verbalnog izražajnog ponašanja, tj. Fizičkih položaja, poziranja glasa. Terapeut zatim potiče pacijenta da izvrši afirmativne akcije u realističnom okruženju kako bi osigurao generalizaciju.

Osim poboljšanja afirmativnog ponašanja, trening je osmišljen kako bi poboljšao komunikacijske vještine, uključujući aktivno slušanje, pružanje povratnih informacija, uspostavljanje povjerenja kroz samo-otkrivanje.

Tehnike pozitivne ojačanja koriste načela operantnog kondicioniranja za uspostavljanje veza između ponašanja i njegovih posljedica. Terapeuti sustavno koriste pojačanje kako bi promijenili problematično ponašanje - od grizenja noktiju, dječje uzbuđenosti i adolescentske delinkvencije do shizofrenije i odbijanja jesti.

Anna, četverogodišnja djevojčica, normalno je govorila s učiteljima i drugim odraslim osobama, ali je bila stidljiva, tiha i suzdržana s djecom. Psiholog koji je radio u školi primijetio je da su učitelji nenamjerno pridonijeli njezinoj izolaciji od prekomjerne pažnje i uvjeravanja. Tada je razvijen program kojim se mijenja ponašanje djevojke. Nastavnici su trebali paziti na Anu samo kad je igrala s djecom ili barem bila s njima. Kasnije su nastavnici počeli nagrađivati ​​Annu samo zbog stvarne interakcije s djecom. Igre u samoći također su bile ignorirane. Kao rezultat toga, Anna je počela provoditi više vremena s djecom nego s odraslima.

Kako bi se poboljšalo ponašanje pacijenata s teškim poremećajima osobnosti ili mentalnom retardacijom u psihijatrijskim ustanovama, bihevioralni terapeuti razvili su takozvani sustav znakova. S obzirom na dotični sustav, željeno ponašanje pacijenata nagrađeno je žetonima, koje zatim razmjenjuju za slatkiše, šetnje, gledanje televizije i druge povlastice. Osoblje u suradnji s pacijentom (kada je to moguće) sastavlja popis željenih ciljeva ponašanja (ciljeva) ovisno o ponašanju svakog pacijenta. Ti se ciljevi mogu sastojati u potrebi da se govori jasnije, da se radi domaća zadaća, da se igra s drugom djecom, da se krene u red, itd. Zatim se uspostavlja “cjenik” prema kojem pacijent dobiva određeni broj žetona odmah nakon postizanja jednog ili drugog cilja ponašanja.

Tokenski sustav može biti vrlo učinkovit u mijenjanju ponašanja. Neke studije su pokazale da se kod mentalno bolesnih bolesnika s izraženim apatabulističkim promjenama ličnosti sustav znakova značajno poboljšava njihov izgled, društvena interakcija, ponašanje u stolovima i istodobno smanjuje neobičnost u ponašanju. Najznačajnije je bilo da je sustav znakova pripremio bolesnike s teškim poremećajima u ponašanju za život izvan zidova psihijatrijske bolnice.

Tehnika odbojnosti

Tehnika averzije (averzivna terapija) koristi principe klasičnog uvjetovanja. Primjerice, alkoholizam se liječi kombiniranjem malih doza alkohola s tvarima koje uzrokuju povraćanje ili druge neugodne osjećaje. Električni šokovi koriste se kako bi se uklonili neurotični mucanje, rukovanje, seksualne perverzije i noćna enureza.

Opisani tip terapije prvi je put opravdao VM Bekhterev. Istaknuo je da u liječenju kroničnog alkoholizma kombinacija alkohola s tvarima koje uzrokuju povraćanje, a osnova terapije je razvoj uvjetovanog povraćanja (Bekhterev-kompatibilnog) refleksa. Metoda liječenja alkoholizma ubrizgavanjem apomorfina prije uzimanja alkohola prvi su put u Rusiji koristili I. F. Slučevski i A. A. Friken 1933. godine.

Za razliku od averzivnog kondicioniranja, u kojem se neugodni stimulus kombinira s neželjenim ponašanjem, kazna slijedi nepoželjno ponašanje. Na primjer, pacijentu s tremornim oblikom spazma pisanja ponuđeno je svladati zadatak udaranja metalnog štapića u niz rupa koje se stalno smanjuje, a nalazi se na ploči. Točan udarac u te rupe ga oslobađa od električnog pražnjenja. Prisutnost podrhtavanja dovodi do prodora u rubove rupe i do zatvaranja električnog kruga. Pacijent doživljava strujni udar. U spastički oblik spazma pacijent koristi posebnu olovku, pretjeran pritisak na koji također dovodi do zatvaranja električnog kruga i, posljedično, do kazne. U procesu vježbanja pacijent uči opustiti prave mišićne skupine.

Bihevioralni terapeuti nastoje osigurati da pacijenti (i djeca i odrasli) igraju aktivnu ulogu u postavljanju ciljeva liječenja i provedbi terapijskog programa. Za to se koriste mnogi postupci samokontrole. Samokontrola je temelj uspješnog ponašanja samoregulacije. Zahvaljujući njemu, pacijenti postaju svjesniji svojih specifičnih problema i postupaka. Terapeut pomaže pacijentu postaviti ciljeve ili postaviti standarde koji upravljaju ponašanjem. Kod liječenja prekomjerne tjelesne težine, na primjer, skupi se dnevni unos kalorija. Vjerojatnost uspješne samokontrole poboljšana je formulacijom vrlo specifičnih, jasnih i kratkoročnih ciljeva. Na primjer, ne može se formulirati cilj u tako neodređenom obliku: "Od sljedećeg tjedna ograničit ću se na hranu"; potrebna je jasna i konkretna izjava: "Neću konzumirati više od 1200 kalorija dnevno." Neuspjeh u postizanju fuzzy ciljeva uzrokuje negativno samopoštovanje kod pacijenata, dok uspješna provedba specifičnih i jasnih ciljeva dovodi do samoosnaživanja, a to povećava vjerojatnost da će se samoregulirajuće ponašanje i dalje održavati.

Kao jedna od metoda samokontrole može se smatrati progresivnim treningom relaksacije, koji se koristi za prevladavanje stresnih reakcija, uključujući nesanicu, glavobolje i hipertenziju. Biofeedback metode koje se koriste za liječenje različitih psihosomatskih poremećaja također spadaju u kategoriju procedura samokontrole.

Terapeutske metode ove kategorije temelje se na pretpostavci da su emocionalni poremećaji rezultat maladaptivnog razmišljanja (kognitivnih) stereotipa. Zadatak kognitivnog restrukturiranja (R. Lazarus) uključuje mijenjanje tih zlih spoznaja. Terapeuti uče pacijente da zamijene stresne situacije (javni govor, ispit, neugodni razgovor) maladaptivnim stavovima sa smirenim, razumnim mislima poput: "Tiho ćete se nositi s tim, ako se koncentrirate samo na zadatak i odbacite misli o savršenosti." Među tim metodama, opće je poznata obuka za cijepljenje protiv stresa (D. Maykhenbaum), u kojoj pacijent zamišlja da je u stresnoj situaciji i koristi nove spoznajne vještine koje je stekao. Racionalno-emotivna terapija A. Ellisa (A. Ellis) i Beckove kognitivne terapije također su oblici kognitivne rekonstrukcije, kombinirajući kognitivne i bihevioralne metode.

Primjena terapije ponašanja

1. Anksioznost. Kliničke studije u različitim zemljama pokazale su da je bihevioralna terapija učinkovita u liječenju fobijskih poremećaja, štoviše, bihevioralna terapija je izbor izbora za fobije. Glavna tehnika je sustavno izlaganje (pojam “izlaganja” objedinjuje sve tehnike temeljene na prikazu predmeta straha); dodatno, za neke agorafobične poremećaje koriste se kognitivno-bihevioralne strategije (kognitivno restrukturiranje, bihevioralna bračna terapija itd.). Većina pacijenata je izliječena, a to potvrđuju informacije o praćenju u rasponu od pet do devet godina. Terapijski neuspjesi opaženi su od 10 do 40% s agorafobijom (Wilson).

2. Seksualno zlostavljanje. Općenito je prihvaćeno da je bihevioralna terapija preferirana za seksualne poremećaje kao što su impotencija, prerana ejakulacija, orgazmička disfunkcija i vaginizam. Najpoznatiji primjer je dvotjedni program liječenja seksualnih disfunkcija.

3. Međuljudski i bračni problemi. Osposobljavanje i usavršavanje socijalnih vještina o afirmativnom ponašanju koriste se u širokom rasponu međuljudskih problema - od ograničavanja društvenog ponašanja do socijalne fobije. Bihevioralna supružnička terapija je metoda podučavanja partnera kako postići željene promjene u ponašanju jedna na drugu na pozitivan i produktivan način.

4. Kronični mentalni poremećaji. Bihevioralna terapija nije učinkovita u akutnim mentalnim poremećajima. Bihevioralni postupci (uglavnom token sustav) su metoda izbora za pacijente s izraženim promjenama osobnosti i niskom razinom samopomoći.

5. Dječja psihopatologija. Od samog početka pojave bihevioralne terapije, njezine su metode korištene u liječenju različitih vrsta poremećaja u djetinjstvu. To uključuje poremećaje u ponašanju, agresivnost, delinkvenciju. Ojačanje žetona se široko koristi u liječenju hiperaktivnog ponašanja. Uspjeh bihevioralne terapije u poboljšanju učinka hiperaktivne djece dovodi do uvjerenja da bihevioralna terapija treba nadopuniti široko korištenu terapiju lijekovima za kontrolu hiperaktivnosti ili čak biti alternativa terapiji lijekovima u nekim slučajevima.

Općenito je prihvaćeno da je autizam posebno težak poremećaj djetinjstva, s lošom prognozom. Tradicionalne psihološke terapije i farmakoterapija bile su nedjelotvorne. Bihevioralne metode ovdje su postigle značajan uspjeh. Prema O. Lovaasu (O. Lovaas), intenzivno, dugoročno ponašanje u ponašanju autistične djece u 47% slučajeva dovodi do normalnog intelektualnog i bihevioralnog funkcioniranja. Ostalih 40% je zabilježilo lagani zaostatak i otišlo u škole za djecu s kašnjenjem u govoru. U kontrolnoj skupini autistične djece samo je 2% postiglo normalno funkcioniranje. Ti su rezultati najbolji u liječenju autistične djece.

Pokazalo se da je enureza jedan od najizlječnijih problema u liječenju metoda bihevioralne terapije.

Taktika terapije ponašanja

Neki klinički detalji ponašanja (točnije, kognitivno-bihevioralnog) pristupa terapiji mogu se ilustrirati primjerom agorafobije - složenog anksioznog poremećaja.

Prvo, terapeut pažljivo procjenjuje pacijentov problem i varijable koje ga podržavaju. Naknadni tretman može biti različit, ali neki oblik in vivo izlaganja postaje središnji dio terapije. Terapeut zajedno s pacijentom razvija hijerarhiju situacija koje uzrokuju strah kod pacijenta i koje on izbjegava. Nakon toga slijedi sustavno izlaganje tih situacija sve dok se izbjegavanje ne smanji i strah nestane.

Pacijentu su objašnjeni postupci liječenja i njihovo značenje. Njegovi se problemi tumače kao reakcije straha - izbjegavanja stečena kao rezultat učenja, što se može prevladati prekvalifikacijom. Terapeut naglašava važnost sustavne izloženosti, suprotstavljajući je nesustavnim i loše osmišljenim pokušajima pacijenata da prebrzo uđu u situacije straha, što je tipična pogreška.

Priprema za svaku izloženost uključuje tri točke: 1) prepoznavanje i prihvaćanje osjećaja straha; 2) identifikacija kognitivnih oštećenja koja uzrokuju ili povećavaju strah; 3) suprotstavljanje kognitivnim distorzijama. Umjesto katastrofe ("Oh, ne! Opet, ovo! Bojim se!") Učenici uče samouke, korisne za suočavanje (na primjer: "Ovaj alarm je neugodan, ali nije opasan. Hoće. Razmislite o tome što sada možete učiniti. Bez panike"). Ove pripremne reakcije suočavanja često se uvježbavaju u mašti.

Terapeut može pratiti pacijenta tijekom izlaganja in vivo, pružajući podršku i socijalnu podršku. Iako je terapeut suosjećajan prema pacijentu koji se boji, on ostaje čvrst u potrebi za sustavnim izlaganjem. Pravilo željeza je da ako je pacijent ušao u situaciju straha, ne može ga napustiti sve dok se strah ne smanji. Pacijentima je dopušteno otići u mirovinu ako je to apsolutno neophodno, ali na način prethodno dogovoreno. Prvo, neprihvatljiv je oštar izlaz iz situacije: pacijenti bi trebali ostati u situaciji što je duže moguće, čak i ako iskuse značajnu nelagodu. Drugo, ako ne mogu ostati u situaciji, ostavljaju je na planiran način, a ne bježe. Ako je, primjerice, situacija u supermarketu, oni se sele u manje prometno mjesto trgovine i pokušavaju se smiriti. Ako ne uspiju, oni napuštaju trgovinu, ali ne žure u “sigurno” mjesto, i što je prije moguće pokušajte ponovno ući u trgovinu.

Nakon izlaganja, terapeut i pacijent analiziraju što se dogodilo. To terapeutu omogućuje da razumije kako pacijent tumači svoje iskustvo i otkriva iracionalne kognitivne procese. Na primjer, pacijenti koji pate od agorafobije imaju tendenciju devalvirati pozitivna postignuća: ne uspijevaju uvijek pripisivati ​​uspjeh iskustva svojim sposobnostima suočavanja i stoga ne postižu taj učinak.

Pacijentima se daju domaći zadaci - specifične upute o tome kako provoditi izloženost kod kuće. Svakodnevno im se nudi detaljno zapisivanje svega što su činili, osjećali su, kakve su probleme naišli. Ove izvještaje pregledava terapeut prije sljedećeg sastanka. Osim što terapeutu pružaju informacije o napretku liječenja, ti zapisi pridonose procesu promjene spoznaje pacijenata. Primjerice, zbog negativnog razmišljanja, pacijenti se često žale na lošu učinkovitost liječenja. Terapeut može ukazati na određene uspjehe zabilježene u dnevničkim zapisima koje pacijenti nisu shvaćali dovoljno ozbiljno.

Domaći zadatak zahtijeva aktivnu suradnju supružnika ili drugih članova obitelji. Terapeut poziva supružnika na jednu sesiju kako bi procijenio njegovu želju i sposobnost da pruži potrebnu podršku, kao i da mu objasni što je potrebno. A. Matthews i suradnici (A. Mathews i dr.) Objavili su terapijske udžbenike za bolesnike s agorafobijom i njihove supružnike, u kojima opisuju svaki korak izloženosti in vivo i naglašavaju zajedničku odgovornost.

Često agorafobiji ne uspijevaju domaću zadaću. Postoji nekoliko mogućih razloga za to: od loše osmišljenog zadatka do otpora promjeni. Sve ove razloge treba uzeti u obzir kada terapeut analizira razloge za neuspjeh svojih imenovanja (razloge za neusklađenost). Druga mogućnost je da supružnik ne surađuje i čak pokušava sabotirati terapiju. Jedna od prednosti uključivanja supružnika u terapiju je da se njegov otpor brzo otvara i da se može riješiti izravno na terapijskim sastancima. Bračna terapija može biti potrebna za rješavanje međuljudskih sukoba, što može blokirati poboljšanje pacijenta.

Dodatna tehnika može se primijeniti na izloženost in vivo. Obično pomažu pacijentima da se konstruktivnije nose s različitim izvorima stresa. Neki pacijenti, na primjer, trebaju obuku u afirmativnom ponašanju kako bi prevladali stres uzrokovan međuljudskim sukobom, a drugima je potrebna obuka za suočavanje s potisnutim gnjevom.

Konačno, prije završetka liječenja, terapeut radi na sprečavanju recidiva. Pacijenti su upozoreni da će možda u budućnosti iznenada doživjeti povratak straha. Pacijenti koriste svoju maštu kako bi projicirali takav povratak straha u budućnost i naučili se nositi sa svojim osjećajima rekreirajući prethodno uspješne reakcije suočavanja. Uvjereni su da su ti osjećaji potpuno normalni, vremenski ograničeni i ne nužno signaliziraju povratak. Pacijenti shvaćaju da je to način na koji oni interpretiraju svoje osjećaje koji određuju hoće li se vratiti ili ne.

Najčešće, bihevioralna terapija je kratkoročna, ali je uobičajena terapija koja traje od 25 do 50 sesija. Moguće je i dulje liječenje.

U tipičnim slučajevima, bihevioralni terapeut sklapa ugovor s pacijentom na liječenje od 2 do 3 mjeseca (otprilike 8-12 sati) i ocjenjuje ga na kraju ovog liječenja. Nedostatak poboljšanja razlog je za analizu lojalnosti konceptualizacije bolesnikovih problema, izbora korištene tehnike (ili potrebe za korištenjem drugih), mogućnosti neke vrste vlastitih profesionalnih problema, te je u ovom slučaju potrebno odlučiti hoće li pacijenta prebaciti na drugog terapeuta ili koristiti drugi oblik liječenja. Na kraju liječenja terapeut obično izbjegava iznenadni prekid. Postupno se smanjuje broj sati od jednom tjedno do jednom dvotjedno do jednom mjesečno itd. Osim toga, aktivnost terapeuta se postupno smanjuje, sjednice mogu biti kraće nego prije, ponekad mogu biti kontakti s pacijenta na telefonu.

Studija slučaja

Ovaj slučaj opisuju Wilson i O'Lary (G. T. Wilson K. D. O'Leary).

Bolesnica B., 35 godina, iz sretne obitelji, udana, ima dva sina, stara 8 i 5 godina. U posljednjih 20 godina pati od upornog egzibicionizma: neočekivano pred odraslim ženama izlaže genitalije otprilike 5-6 puta tjedno. Petnaest godina psihoanalitičkog liječenja (s prekidima), nekoliko hospitalizacija u psihijatrijskim bolnicama i 6 godina zatvora zbog devijantnog seksualnog ponašanja nisu pomogli pacijentu da promijeni svoje naizgled nekontrolirano ponašanje. Trenutno je optužen za činjenicu da je bio gol pred odraslom ženom u prisutnosti djece. Postalo je očito da se suočava s doživotnim zatvorom zbog čestih kršenja zakona i neučinkovitosti dugotrajnog i skupog psihijatrijskog liječenja. Neposredno prije pojavljivanja na sudu, psihoanalitičar ga je poslao u bihevioralnog terapeuta kako bi iskusio posljednju priliku.

Pacijentica je hospitalizirana i podvrgnuta je psihoterapiji svaki dan mjesec i pol dana - samo oko 50 sati. Nakon što je posvetila malo vremena razvijanju odnosa povjerenja tako da se pacijent osjeća ugodno, otkrivajući intimne detalje svojih problema, terapeut je proveo niz intenzivnih razgovora kako bi odredio specifične društvene i psihološke čimbenike koji su podržavali pacijentovo devijantno ponašanje. Uz dopuštenje pacijenta, razgovarali su i njegovi roditelji i supruga.

Kako bi dobili uzorak svog egzibicionističkog ponašanja, organizirana je situacija u bolnici, koja je vrlo sličila uvjetima pod kojima je pacijent izložen u stvarnom životu. Dvije atraktivne žene (iz osoblja klinike) sjedile su u čekaonici, čitale časopise, a pacijent je morao ući, sjesti nasuprot njima i započeti izložbu. Unatoč umjetnom okruženju, bio je vrlo uzbuđen i masturbirajući se gotovo doveo do orgazma. Sve što se dogodilo snimljeno je na video vrpci. Kada je pacijent kasnije pregledao ovaj zapis, njegova reakcija na tu scenu mjerena je bilježenjem stupnja erekcije.

Na temelju provedene procjene ponašanja razjašnjena je detaljna slika unutarnjih i vanjskih podražaja i reakcija koje su dovele do egzibicionizma. Na primjer, ako je, prolazeći pored tramvajske stanice, vidio ženu koja stoji sama na njoj, onda je ova slika svaki put pokrenula takav stereotip misli i slika koje su ga natjerale da se vrati oko četvrtine da se vrati i izvede egzibicionistički čin. Ili ljutnja koju je osjećao u žestokoj svađi sa svojim ocem i koju nije mogao obuzdati, također je ponekad izazivala želju za izložbom. Što je pacijent više razmišljao o izdanju, to je misao postala opsesivnija s obzirom na određenu ženu i njezine reakcije. Njegovo ponašanje je izgubilo kontrolu i više nije razmišljao o posljedicama svojih postupaka. Pacijentica se nadala da će žrtva izraziti svoje odobrenje za svoje postupke u bilo kojem obliku - smiješiti se ili komentirati u seksualnim bojama. Iako se ponekad dogodilo, većina žena ga je ignorirala, a neki su zvali policiju.

Pacijent je mislio na bihevioralnu terapiju kao metodu kojom bi razvio uvjetovani refleks (i on bi bio pasivan) i njegov bi problem nestao. Terapeut je stalno uništavao svoje iluzije, objašnjavajući da se uspjeh može postići samo uz njegovo aktivno sudjelovanje u svim fazama terapijskog programa. Također je objašnjeno da ne postoji automatsko "liječenje" njegovog problema, već da će moći naučiti nove strategije ponašanja samokontrole, koje će, ako se primjenjuju svjesno i u prikladno vrijeme, omogućiti da izbjegne devijantno seksualno ponašanje.

Kao iu većini složenih kliničkih slučajeva, u liječenju je korišteno nekoliko tehnika za modificiranje različitih komponenti poremećaja. Pacijentovo vlastito razumijevanje njegovog problema bilo je da ga je iznenada prihvatila želja koju nije mogao kontrolirati, te su stoga njegovi postupci bili „nedobrovoljni“. Analiza posljedica događaja koji su prethodili izlaganju svaki put je promijenila uvjerenje pacijenta da ne može kontrolirati svoje ponašanje. Pokazalo mu se da je i sam pretvarao relativno slab početni poticaj u pokretanje nepremostive opsesije zbog činjenice da je bio pod utjecajem neadekvatnih misli i osjećaja i predanih postupaka koji potiču iskušenje. Rečeno mu je da je potrebno razbiti ovaj patološki lanac ponašanja i primijeniti strategije samokontrole koje uči u procesu liječenja na samom početku želje, kada je još uvijek slaba. Da biste to učinili, najprije morate naučiti prepoznati svoje misli, osjećaje i ponašanje te prepoznati rane signale opasnosti.

Budući da je želja za izdvajanjem često bila uzrokovana pacijentom s određenim stresnim stanjima, naučio se smanjiti stres uz pomoć progresivne relaksacije. Trening o afirmativnom ponašanju također je korišten kako bi se pacijentu konstruktivno pomoglo s osjećajem ljutnje i izraziti ga na prihvatljiv način, umjesto da traži opuštanje u devijantnom ponašanju. Koristeći igru ​​uloga, terapeut je modelirao prikladnu reakciju. Povrh toga, pacijent je dobivao potporu biofeedback-u kada je, kao rezultat probe, pronašao učinkovitije načine reagiranja na događaje koji uzrokuju ljutnju. Koristeći tehniku ​​skrivenog modeliranja, pacijent se naučio predstaviti u brojnim situacijama koje se obično završavaju ekspozicijom, ali u isto vrijeme reagiraju na alternativne načine, primjerice, oslobađaju napetost kroz opuštanje, izražavaju ljutnju na odgovarajući način, zapamtite da bi ga policija mogla odgoditi ili jednostavno izbjeći. situacijama.

Primijenjena je i odbojna uvjetovanost: tijekom ponovljenih pregleda pacijenta na egzibicionističkoj sceni, u nepredvidivim trenucima, u slušalicama se čuo glasan, subjektivno nepodnošljiv zvuk policijske sirene. Ako je pacijent najprije gledao snimku s užitkom i seksualnim uzbuđenjem, postupno je izgubio seksualni interes za nju. Rekao je da je imao znatne poteškoće koncentrirati se na ovu scenu dok je čekao zvukove policijske sirene koja ga je plašila. Sirena je također sustavno kombinirana s nizom prikaza različitih situacija u kojima je pacijent bio izložen. Osim toga, pacijentica je naučila povezivati ​​imaginarnu averziju (aversive) događaje s izopačenim mislima i slikama. Na primjer, mašta o tako neugodnom događaju kao što je policijsko uhićenje kombinirana je s mislima o egzibicionizmu. Da bi se procijenila djelotvornost liječenja, bolesnik je periodično procjenjivao stupanj spolne uzbuđenosti prilikom gledanja videa mjerenjem penijalne erekcije.

Osim vježbanja s terapeutom, pacijent je dobio i domaću zadaću koja je uključivala, iznad svega, samokontrolu i vođenje dnevnika perverznih želja kako bi naučili kako prepoznati najranije znakove recidiva. Ostale domaće zadaće uključuju: vježbe opuštanja; povezivanje odbojnih slika u mašti s izopačenim seksualnim fantazijama; probe afirmativnog ponašanja (kada je prikladno) u interakciji s drugim pacijentima i osobljem. Stupanj afirmativnog ponašanja ocijenjen je od strane osoblja pomoću izravnog promatranja.

Konačno, pacijentova supruga, nakon razgovora s terapeutom o suradnji i očitom uspjehu u provedbi terapijskog programa, pristala je sudjelovati na nekoliko zajedničkih sastanaka sa svojim suprugom, koji su koristili bihevioralne metode za poboljšanje komunikacije i interakcije između supružnika. Iako je dijagnostika ponašanja pokazala da pacijentovo ekshibicionističko ponašanje nije izravna posljedica nesretnog braka ili odsutnosti seksualnog ponašanja sa svojom suprugom, terapeut je pretpostavio da bi poboljšano funkcioniranje u ovom području pomoglo pacijentu da ojača i održi kontrolu koju je stekao tijekom programa, zbog odstupanja od seksualnog ponašanja. ponašanje.

Nakon što je otpušten iz bolnice, pacijent je nastavio kontrolirati misli i osjećaje povezane s egzibicionizmom, sustavno se bavio opuštanjem, prakticirao kombinaciju averzivnih slika s mislima na golotinju. Svaki tjedan je slao bilješke terapeutu na analizu - postupak osmišljen da generalizira promjene u stvarnom životu i održi samokontrolu. Kako bi učvrstio postignuti uspjeh, četiri mjeseca nakon otpuštanja, pacijent se vratio u bolnicu na tjedan dana radi intenzivnog liječenja u okviru istog terapijskog programa.

Zbog preporuke terapeuta, sud je pacijenta uvjetno osudio. Period praćenja od pet godina pokazao je da se pacijent suzdržava od egzibicionizma.

Osim Toga, O Depresiji